Physiotherapy with 3 shortcut exercises for forward head and neck pain.

             

            Forward head posture is one of the most common abnormal body characteristics which have been seen regularly. It is defined as front displacement of the head, together with over – backward bending of neck vertebral spine. This position shows round shoulders, increasing of anterior cervical convexity, and a decrease of craniovertebral angle which is the angle between the line from the external auditory meatus to the horizontal line at the level of the seventh cervical vertebra.

The forward head posture increases the loads on the necks and shoulders; it causes neck and back pain in 30% of monitor staff workers. Due to, the head is in front of the body-center that leads to a 3.6 times greater load than normal posture. Consequence is work related musculoskeletal disorders, such as pains of neck, shoulder, and headaches.

The forward head posture was first reported through investigation of muscle imbalance syndromes with a reduction in the length of the upper trapezius, the posterior part of the cervical extensor muscles (suboccipitals, semispinalis capitis, splenius capitis-cervicis), the sternocleidomastoid and the scapular elevator. Moreover, the Longus Capitus which is a deep neck flexor gets weak that causes Sternocleidomastoid fire first. As Sternocleidomastoid receives overactive tension, tone, and fatigues, this influences disability and neck pain in patients.  

To solve this problem needs to improve posture and reduction of tone and pain intensity. Therapeutic exercise protocols include general exercise and specific exercises aimed at strengthening particular muscles and soft tissue release technique.

             Strengthening of the Longus Capitus, the deep neck flexor, is a crucial specific strengthening exercise that does chin tuck as goal standard. This exercise can be done alone or combined with other muscles if necessary, for example, the latissimus dorsi pull down, shoulder external rotation exercise, prone horizontal shoulder abduction exercise, shoulder abduction exercise, shoulder flexion exercise and shoulder extension exercise. These exercises contribute shoulder and scapular stability that can improve rounded shoulders.  

             Stretching exercise of the upper trapezius, the posterior part of the cervical extensor muscles (suboccipitals, semispinalis capitis, splenius capitis and splenius cervicis), the sternocleidomastoid and the scapular elevator to release tension and increase specific range of motion in essential direction for reverse forward head.

             Some researchers said prolonged forward head posture will develop wrong alignment memory of neuromuscular. Therefore, neutral head position training to correct posture as a new habit is one of the important components.  

            

This article concluded 3 shortcut exercises to walk away from forward head and neck pain.

Exercise #1: Tennis ball massage at sub – skull

             Tennis ball or spike massage ball is between the sub skull and wall or floor. You can glide your head around and static compress for a while. Make this message until you feel release, then do other exercise

 

Exercise #2: Sternocleidomastoid stretch

             Start with bending the neck backward, then put both hands on the collar bone (clavicle), then slide both hands downward which holds 30 seconds for 5 reps, then start again. 

 

Exercise #3: Chin tuck exercise

             It sounds easy in terms of “glide your head backward” but some patients go in the wrong direction in the first session. The wrong direction includes bending the neck forward or bend neck backward so that you will see the floor or ceiling. Thus, the correct direction is to glide or slide the head backward so that you will look straight ahead. When gliding as far as possible, it is necessary to hold a few seconds and relax. According to exercise fundamentals are 15 reps/set for 3 sets. Intensive exercise needs only 10 reps for every hour during the day.

 

Remark: You can study various of neck stretching on https://rehabcompanion.blogspot.com/2022/04/physiotherapy-with-9-stretching_26.html

 

Reference:

https://www.researchgate.net/publication/344013528_A_Comparison_Study_of_Posture_and_Fatigue_of_Neck_According_to_Monitor_Types_Moving_and_Fixed_Monitor_by_Using_Flexion_Relaxation_Phenomenon_FRP_and_Craniovertebral_Angle_CVA

https://www.researchgate.net/publication/354683774_The_effects_of_therapeutic_exercise_in_improving_forward_head_posture_and_functionality_in_patients_with_neck_pain/link/61463e86519a1a381f6c1286/download

 

https://www.researchgate.net/publication/327397586_Efficacy_of_Suboccipital_and_Sternocleidomastoid_Release_Technique_in_Forward_Head_Posture_Patients_With_Neck_Pain_A_Randomized_Control_Trial/link/5cdd3766458515712eae3e2c/download

https://www.researchgate.net/publication/354683774_The_effects_of_therapeutic_exercise_in_improving_forward_head_posture_and_functionality_in_patients_with_neck_pain

What is physiotherapy recommend to reverse forward head

         Forward head is one of the most common health problem in physiotherapy clinics. It is a postural imbalance of the head to the trunk that may develop muscle neck pain, fatigue, headaches, less neck mobility,  and poor personality.  

Ref: https://health.kapook.com/view142254.html 

  Forward head posture is called more than one name, include; “Scholar’s Neck”, “Wearsie Neck”, “I Hunch”, and “Reading Neck” or “Texting Neck”.  It is defined as a poor habitual neck posture that induces biomechanical changes in the head and spinal columns including protraction of craniocevical region. According to the forward head posture term, head away from the body centraline anteriorly. The structural change in the positioning of the cervical vertebrae in which the upper vertebrae is extended and the lower vertebrae is bent as result of which increase weight of the head over the neck. 

This type of curvature changing is found often in upper cross syndrome that is strongly associated with impairmed muscles. First muscle impairment is shortness of suboccipital muscles that reduce neck mobility. Second is weakness of neck flexors. Third is sensorimotor dysfunction increases posture fluctuation when measured in an upright position without disturbance. All of them provide high stress on cervical extensors such as levator scapulae and semi spinalis capitis and fatigue in suboccipitals like rectus capitis posterior major. 

Left: ideal posture, Right: upper cross syndrome
(Ref: https://www.manchesterosteopathy.co.uk/neck-pain)

Finally, high stress on neck muscles causes neck pain. Pain is an unpleasant sensation associated with actual or potential tissue damage. The sensory processing of affected body parts becomes abnormal and can detect changes in the central information processing system in the state of pain experience and chronic pain.

Common treatment approaches include client postural education, respiratory exercise, ergonomic office facilities, different exercise protocols, motor learning approaches and manual techniques. An important component of physiotherapy intervention provided to patients with neck pain using a combination of stretching, strengthening and sensory training. 

Physiotherapists may start treatment with neck stretching to improve neck motion. You can study neck stretching in https://rehabcompanion.blogspot.com/2022/04/physiotherapy-with-9-stretching.html . Moreover, tennis ball massage which is self - massage with your body weight and tennis ball. This procedure plays the role to soften soft tissue and increase neck motion. 

Tennis ball

Spike massage ball

One of the most common exercises for neck pain is “Chin tuck” which is a static exercise, but could not facilitate the function of cervical stabilizers while it increases the strength of cervical extensors and flexibility of cervical flexors. Additional, chin tuck exercises may improve neck pain, neck mobility, and sensorimotor. Sensorimotor or self - perception on posture should also be considered to correct posture that can enhance participants' posture awareness and potentially alter their habitual posture.

Basic physiotherapy intervention for improve forward head

Exercise #1: Tennis ball massage at sub - skull muscles: Duration of massage is not clear. When muscles decrease tension, you can start stretching or strengthening.

Exercise#2: Chin tuck: Direction of the chin tuck exercise is glide head backward. The goal standard recommends 10  - 15 reps/set for 3 sets a day. In my clinic experience, however, the recommendation is 10 reps per hour. It means chin tuck exercise happens between after waking up until going to bed.

Remark: In case of worse pain and/or any head discomfort, you should stop exercising and observe symptoms for a while. If you do not get better, you should consult doctor or physiotherapist. 

Reference: 

https://www.researchgate.net/publication/333691225_Comparison_of_Sensorimotor_Training_using_Chin-Tuck_Exercise_with_Therapeutic_Stretching_Training_on_Neck_Pain_and_Mobility_in_Individuals_with_Chronic_Non-Specific_Neck_Pain_A_pilot_randomized_contro  

https://biomedpharmajournal.org/vol14no4/immediate-effect-of-chin-tuck-exercises-on-craniovertebral-angle-and-shoulder-angle-among-collegiates-with-forward-head-posture/#:~:text=Chin%20tuck%20in%20exercise%20is%20helpful%20in%20correcting%20forward%20head,forward%20head%20posture%20(FHP). 

https://www.researchgate.net/publication/324685603_Comparing_the_immediate_effect_of_chin_tuck_and_turtle_exercises_on_forward_head_posture_a_single_blind_randomized_clinical_trial 

คอยื่นอย่างเดียว ไหล่งุ้มอย่างเดียวเรียก Upper cross syndrome หรือไม่

"ลักษณะคอยื่น (forward head posture), ไหล่งุ้ม (rounded shoulder), และหลังค่อม (thoracic kyphosis) สามารถเกิดขึ้นได้ร่วมกันหรืออาจจะไม่ร่วมกันเลยก็ได้"

                Posture หรือลักษณะท่าทางคือตำแหน่งของร่างกาย มันเป็นสิ่งที่นักกายภาพบำบัดต้องใช้ในการตรวจร่างกายและการรักษาทางกายภาพบำบัดบางอย่างเป็นมาตราฐานขั้นตอนการปฏิบัติงาน ซึ่งตำแหน่งของร่างกายปกติ (ideal posture) ได้ถูกระบุลักษณะไว้และถ้าตำแหน่งของร่างกายไม่ได้อยู่ในตำแหน่งปกติจะถูกเรียกว่าลักษณะท่าทางที่ไม่ดีหรือ Poor posture

ภาพซ้าย: Poor posture และภาพขวา: ideal posture
(ภาพจาก อัญชลี คงสมชม, วัชระ สุดาชม, 2018)

                เมื่อกล่าวถึง ideal posture ของร่างกายส่วนบนจะอยู่ในตำแหน่งตามเส้นตรงสมมุติที่ดิ่งตั้งฉากกับพื้นโลก ในเส้นตรงนั้นจะมีรูหูและจุดศูนย์กลางข้อไหล่อยู่ด้วยกันโดยที่กระดูกสันหลังโค้งเล็กน้อยบวกกับกระดูกสะบักไม่ได้หุบมาด้านหน้า ส่วนลักษณะท่าทางที่ไม่ดี (poor posture) ของหลังส่วนบนมักจะมีลักษณะเฉพาะประกอบไปด้วยหัวยื่นไปข้างหน้า (forward head posture) คอแอ่นเพิ่มขึ้น (increased cervical lordosis) หลังส่วนบนค่อม (thoracic kyphosis) ไหล่ยกและยื่นไปข้างหน้า (shoulder elevation & protraction) และกระดูกสะบักมีการหมุนหรือกางออกร่วมกับภาวะ wining of scapulae ซึ่งถูกเรียกว่า upper cross syndrome ลักษณะดังกล่าวทำให้มีกล้ามเนื้อที่หดสั้นและกล้ามเนื้อที่ถูกยืดยาวออกจนทำให้มีความแข็งแรงลดลง และทำให้เกิดความผิดปกติต่างๆได้เช่น โรคปวดกล้ามเนื้อและพังผืด (Myofascial pain) มีจุดกดเจ็บบริเวณกล้ามเนื้อที่หดสั้นและยังพบอาการปวดแผ่ร้าวไปยังบริเวณอื่นๆ ได้แก่ คอ ไหล่ รอบๆ ทรวงอก แขน มือร่วมด้วย ปวดคอ (Neck pain) ปวดไหล่ (Rotator Cuff Injury) การกดทับของเส้นประสาท (nerve compression) ปวดศีรษะแบบ Tension Headaches ปวดศีรษะแบบ Cervicogenic Headaches และความจุปอดลดลง (reduced lung capacity)

                Deepika Singla ได้สรุปงานวิจัยของเขาออกมาว่าลักษณะคอยื่น (forward head posture), ไหล่งุ้ม (rounded shoulder), และหลังส่วนบนค่อม (thoracic kyphosis) สามารถเกิดขึ้นได้ร่วมกันหรืออาจจะไม่ร่วมกันเลยก็ได้ จากเป้าหมายการวิจัยของเขาคือการทบทวนงานวิจัยต่างๆเพื่อศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างคอยื่น ไหล่งุ้ม และหลังส่วนบนค่อม วิธีที่เขาทำงานวิจัยคือการค้นหางานวิจัยที่เป็นภาษาอังกฤษฉบับเต็มตามแหล่งตีพิมพ์ online ต่างๆเช่น PubMed, ERIC, และ Cochrane databases ที่วิจัยความสัมพันธ์ระหว่างคอยื่น ไหล่งุ้ม และหลังส่วนบนค่อมที่เผยแพร่ในเดือนธันวาคมปี 2016 ทีมงานของเขาสามารถค้นหางานวิจัยออกมาได้ถึง 6,840 ชิ้น สุดท้ายเมื่ออ่านและวิเคราะห์แล้วนำมาใช้ได้ 19 ชิ้น 

                เมื่อนำมาเทียบกับประสบการณ์การทำงานของผมพบว่าเราพบคนที่มีลักษณะ upper cross syndrome จำนวนไม่น้อยซึ่งมีลักษณะเด่นคือหลังส่วนบนค่อมและคอยื่น ผมยังไม่เคยเห็นคนที่มีหลังส่วนบนค่อมโดยที่ไม่มีคอยื่นเลย หลายครั้งก็พบคนที่ไม่มีหลังส่วนบนค่อมแต่มีคอยื่นและไหล่งุ้ม หลายครั้งก็พบแค่ไหล่งุ้มเพียงอย่างเดียว หลายครั้งก็พบคอยื่นเพียงอย่างเดียว 

ภาพลักษณะ Upper cross syndrome
(ภาพจาก อัญชลี คงสมชม, วัชระ สุดาชม, 2018)

                ในการรักษาทางกายภาพบำบัดของผมก็รักษาตามความผิดเพี้ยนของตำแหน่งร่างกาย หากเพี้ยนแค่ที่คอก็แก้ไขที่คอ หากเพี้ยนแต่ที่ไหล่งุ้มก็แก้ไขที่ไหล่ แต่หากเพี้ยนครบชุดใหญ่เลยก็ต้องแก้ไขกันยาวหน่อยเพราะร่างกายคนเรามีการเชื่อมโยงกันด้วยข้อต่อ กล้ามเนื้อ และพังผืด 

                ในกรณีที่คอยื่นเพียงอย่างเดียว ผมจะทำการยืดกล้ามเนื้อคอทั้งด้านหน้าและด้านหลัง ส่วนด้านข้างอาจจะไม่มีการหดสั้นของกล้ามเนื้อก็ได้แต่ถ้ามีก็ดูแลกันไป หากอิงตามตำราแล้วส่วนมากจะแนะนำให้ยืดกล้ามเนื้อฐานกะโหลกและออกกำลังกล้ามเนื้อคอมัดลึกด้านหน้า แต่จากประสบการณ์ทางคลินิกของผมเองกลับพบว่ากล้ามเนื้อคอด้านหน้าบางจุดบางเส้นใยก็เกิดการหดสั้นและต้องการการยืดด้วย ส่วนการออกกำลังกายกล้ามเนื้อคอที่เป็น gold standard ก็ยังปฏิบัติเหมือนเดิม การออกกำลังกายเพื่อแก้ไขคอยื่นนี้มีชื่อเรียกว่า chin tuck หรือ chin in มันคือการ slide คางไปด้านหลังหรืออาจจะเรียกขำๆว่าเบ่งเหนียงซึ่งไม่ใช่การก้มหน้า ผมมักจะแนะนำให้ผู้ป่วยปฏิบัติ 10 ครั้ง ทุกๆชั่วโมง แต่ก็อาจจะมีลืมบ้างเล็กน้อยเพราะสาเหตุนึงของการเกิด poor posture คือความเคยชินในการให้คออยู่ในตำแหน่งที่ผิดเพี้ยน ดังนั้นจะต้องฝึกให้เกิดความเคยชินใหม่ให้คออยู่ในตำแหน่งปกติ

Chin tuck exercise
(ภาพจาก https://musculoskeletalkey.com/structure-and-function-of-the-vertebral-column/)

                ในกรณีที่ไหล่งุ้มเพียงอย่างเดียว (ของยังไม่เล่าถึงกระดูกสะบักนะครับ) ผมก็อิงตามตำราเลย โดยหลักการแล้วจะต้องทำการยืดกล้ามเนื้อหน้าอกและออกกำลังกายกล้ามเนื้อระหว่างสะบักที่มีชื่อว่า middle trapezius ผมมักจะแนะนำให้ผู้ป่วยยืดกล้ามเนื้อหน้าอกกับวงกบประตูที่มีชื่อท่าว่า Doorway pectoral stretching มันเป็นการวางแขนไว้กับวงกบประตูแล้วค่อยๆเดินไปข้างหน้าทีละนิ้วจนกระทั่งรู้สึกตึงกล้ามเนื้อหน้าอกแล้วหยุดอยู่ตรงนั้น 30 วินาที เมื่อครบเวลาแล้วให้เดินถอยหลังมาตั้งหลักใหม่ซึ่งถ้ากล้ามเนื้อหดสั้นไม่มากก็ยืดวันละ 3 - 5 ครั้ง แต่ถ้ากล้ามเนื้อหดสั้นมากก็ต้องยืดจำนวนมากขึ้น ส่วนการออกกำลังกล้ามเนื้อ middle trapezius ก็มักจะใช้ท่าที่มีชื่อว่า shoulder prone T - exercise ในท่านอนคว่ำ จำนวน 10 ครั้งต่อเซต ทำซ้ำ 3 - 5 เซต

ภาพ Doorway pectoral stretching
(ภาพจาก https://www.precisionmovement.coach/doorway-pec-stretch/)

shoulder prone T - exercise
(ภาพจาก http://seattlepediatricsportsmedicine.com)

                ส่วนกรณีที่มีความผิดเพี้ยนหลายอย่างรวมกันขอยกยอดไปเป็นบทความในอนาคตนะครับ เพราะว่ามันมีความซับซ้อนต้องเล่ากันยาว

ปัจจัยสำคัญอันนึงที่เกิด poor posture คือความเคยชินในตำแหน่งร่างกายที่ผิดเพี้ยน โดยส่วนมากเราจะนึกภาพถึงกลุ่ม office syndrome หรือ text syndrome ผมมีความเห็นสอดคล้องกับ Deepika Singla ที่สรุปงานวิจัยของเขาออกมาว่าลักษณะคอยื่น (forward head posture), ไหล่งุ้ม (rounded shoulder), และหลังค่อม (thoracic kyphosis) สามารถเกิดขึ้นได้ร่วมกันหรืออาจจะไม่ร่วมกันเลยก็ได้ดังนั้นการรักษาทางกายภาพบำบัดกับผมจะมีการรักษาทั้งภาพรวมหรือภาพเฉพาะจุดก็ได้ และรวมถึงต้องเปลี่ยนลักษณะความเคยชินให้ได้ด้วย สุดท้ายนี้การมี poor posture เพียงอย่างเดียวไม่ถือว่าเป็น upper cross syndrome

ภาพการฝึกนั่งและฝึกยืนแบบ ideal posture ที่ต้องฝึกให้เคยชิน
(ภาพจาก อัญชลี คงสมชม, วัชระ สุดาชม, 2018)

เอกสารอ้างอิง

Singla D., et al. Association Between Forward Head, Rounded Shoulders, and Increased Thoracic                 Kyphosis: A Review of the Literature. J Chiropr Med 2017;16:220-229

อัญชลี คงสมชม, วัชระ สุดาชม. หลังค่อม ไหล่ห่อภัยสุขภาพร้ายใกล้ตัว. Siriraj Med Bull 2018;11(2):125-133.