ประสบการณ์ผู้ป่วยข้อเข่าเสื่อม ขาบวม เข่าทรุด เจ็บข้อพับเข่า กับกายภาพบำบัด

         ประสบการณ์ในการดูแลผู้ป่วยข้อเข่าเสื่อมรายนึงที่มาทำกายภาพบำบัดที่คลินิก ผู้ป่วยมาด้วยอาการเจ็บข้อพับเข่าหลังจากที่เข่าทรุด จากการพูดคุยซักประวัติได้เรื่องราวว่าผู้ป่วยมีอาการเข่าเสื่อมมานานมากแล้ว รักษาด้วยการไปพบแพทย์และ x - ray พบกระดูกอ่อนที่ข้อเข่าเสียหายไปจนแทบไม่เหลือ เคยมีอาการเข่าบวมจนต้องไปดูดน้ำออกแต่ผู้ป่วยยังสามารถเดินได้เป็นกิโลเมตรและไม่มีอาการปวดเข่าเลย ผู้ป่วยเล่าให้ฟังว่ามักเกิดอาการเข่าทรุดในขณะที่ยืนหรือเดินแล้วทำให้มีอาการปวดข้อพับหลังเข่าเป็นประจำ ผู้ป่วยไม่อยากผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าตามที่แพทย์ให้ข้อมูลเนื่องจากกลัวการผ่าตัดจึงพยายามทำกายภาพบำบัดอยู่ตลอด 

ภาพ x-ray ข้อเข่าในท่ายืน (ภาพจาก https://www.orthobullets.com/)
ภาพซ้าย:เข่าปกติจะเห็นระยะห่างระหว่างกระดูกต้นขาและกระดูกหน้าแข้ง
ภาพขวา: เข่าเสื่อม จะเห็นกระดูกต้นขาและกระดูกหน้าแข้งเข้ามาชิดกัน ไม่มีระยะห่าง

ข้อมูลการตรวจร่างกายผมได้เห็นท่าเดินตอนที่เดินเข้ามาในห้องกายภาพบำบัดพร้อมกับไม้เท้า มีลักษณะเดินกระเพลก หรือที่ผมมักจะเรียกกันว่า antalgic gait แนวขาเป็นลักษณะขาฉิ่งหรือเข่าชิดที่เราเรียกว่า knee valrus กระดูกรอบข้อเข่าไม่ได้มีลักษณะเป็นปมโตสักเท่าไหร่ มีอาการบวมตั้งแต่ต้นขาลงไปถึงปลายเท้า  มุมการเคลื่อนไหวของข้อเข่ายังเหยียดงอใช้งานได้ตามปกติรวมถึงกระดูกสะบ้าหัวเข่าที่ยังอยู่ในแนวปกติไม่ได้ไถลเลื่อนหรือติดแข็งจนขับไม่ได้ ไม่มีเสียงกระดูกสีกันในขณะตรวจมุมการเคลื่อนไหว กดดูตามกล้ามเนื้อมีจุดกดเจ็บที่ข้อพับหลังเข่าเท่านั้นที่เป็นตำแหน่งของกล้ามเนื้อ popliteus การลุกขึ้นนั่งลงกับเก้าอี้ก็ไม่ต้องใช้มือค้ำหัวเข่าลุก ตอนนี้ผมได้ข้อมูลต่างๆเพียงพอในการทำกายภาพบำบัดให้กับผู้ป่วยรายนี้แล้ว

ภาพซ้าย: เข่าโก่ง (Knee valrus) ภาพขวา: เข่าชิด (knee valgus)
(ภาพจาก https://roberthowells.com.au/)

            เป้าหมายในการทำกายภาพบำบัดให้กับผู้ป่วยรายนี้คือการลดบวมที่ขาและข้อเข่าให้กับผู้ป่วยด้วยการนอนหงายยกขาขึ้นวางหมอนให้สูงกว่าตัวแล้วทำการนวดน้ำเหลือง (lymphatic drainage massage) ตั้งแต่เท้าจนไปถึงข้อเข่าสลับกับการกระดกข้อเท้าเราเรียกว่า pumping action เวลาผ่านไปสักระยะนึงเมื่ออาการบวมเริ่มลดลงแล้ว ผมก็ค่อยๆ นวดข้อพับหลังเข่าบนกล้ามเนื้อ popliteus เบาๆ 

กล้ามเนื้อ Popliteus ที่อยู่บริเวณข้อพับเข่าด้านหลัง
(ภาพจาก https://www.physio-pedia.com/)

ในขณะที่ทำการนวดก็อธิบายปรากฏการณ์ที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยโดยเชื่อมโยงกับข้อมูลที่ได้มาจากการซักประวัติว่าการที่กระดูกอ่อนที่มีหน้าที่เป็นพื้นผิวสัมผัสที่นุ่มลื่นให้กับข้อเข่าได้หายไปจนเกือบหมด ทำให้กระดูกสัมผัสและเสียดสีกันโดยตรง น่าแปลกที่ไม่รู้สึกถึงอาการปวด การที่กระดูกสัมผัสกันโดยตรงนี้จะทำให้ร่างกายพยายามลดการเสียดสีนี้ลงด้วยการผลิตน้ำออกมาที่ข้อเข่าโดยหวังว่าน้ำนี้จะลดการเสียดสีกระดูกกับกระดูกได้ ถือว่าเป็นความพยายามที่ดีของร่างกายแต่กลับทำให้กล้ามเนื้อต้นขาด้านหน้าที่ชื่อว่า Quadriceps ไม่สามารถใช้งานได้ตามปกติเพราะว่าถูกยับยั้งการทำงานด้วยกลไกที่เรียกว่า Amyotrophic Muscular Inhibition (AMI) อธิบายสั้นๆคือหากเกิดอาการบวมของข้อเข่าจะเกิดกระบวนการทางระบบประสาทไปยับยั้งการทำงานของกล้ามเนื้อ Quadriceps และไปกระตุ้นการทำงานของกล้ามเนื้อ hamstring เมื่อกล้ามเนื้อ Quadriceps ไม่สามารถใช้งานได้ก็ไม่สามารถเหยียดเข่าให้ตรงขณะที่ยืนหรือเดินได้ก็เกิดเข่าทรุดพับลงมา การที่เข่าทรุดพับลงมาอย่างรวดเร็วสามารถส่งผลให้กล้ามเนื้อ popliteus ที่มีหน้าที่เริ่มต้นการงอเข่าและหมุนกระดูกหน้าแข้ง (starter) เกิดการอักเสบขึ้นได้จึงเป็นเหตุผลว่าทำไมเข่าทรุดแล้วจึงมักเกิดอาการปวดข้อพับเข่าด้านหลัง 

ภาพการยกขาสูงกระดกข้อเท้า (pumping action)
(ภาพจาก https://metronorth.health.qld.gov.au/)

การป้องกันที่ดีที่สุดคือการป้องกันเข่าบวมซึ่งเป็นไปได้ยากมาก ผมจึงขอเเนะนำผู้ป่วยให้ลองคุยกับแพทย์อีกครั้งนึงเรื่องการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเพื่อความมั่นใจในการผ่าตัด ส่วนการทำกายภาพบำบัดหลังการเปลี่ยนข้อเข่าจะใช้เวลาประมาณ 3 เดือน ก็สามารถกลับมาใช้ชีวิตได้สบายมาก ช่วงที่ยังไม่ได้ผ่าตัดก็ใส่ knee support ช่วยในขณะที่ยืนหรือเดินได้เล็กน้อย อุปกรณ์ชนิดนี้จะช่วยกระชับข้อเข่าทำให้มีความมั่นคงมากขึ้น กล้ามเนื้อทำงานได้ง่ายขึ้น ให้ความรู้สึกอบอุ่นและสบาย แล้วยังช่วยป้องกันการบวมได้บ้าง ยังไงก็ตามมีข้อดีก็ต้องมีข้อเสียคือหากใส่จนติดแล้วจะทำให้กล้ามเนื้อใช้งานน้อยลงจนส่งผลให้มีความแข็งแรงลดลงได้ ในขณะที่นั่งหรือนอนก็ต้องถอดออกเพราะถ้าใส่ไว้จะทำให้เลือดไหลเวียนไม่ดีเกิดอาการปวดที่น่องและเท้าได้   

ผมได้เล่าและเปรียบเทียบตัวเลือก 3 แบบให้ผู้ป่วยฟังประกอบด้วย ผ้าพันประคองกล้ามเนื้อหรือ elastic bandage ขนาด 6 นิ้ว เป็นอุปกรณ์ที่มีราคาต่ำที่สุดแต่ใช้งานไม่สะดวกที่สุดคือพันยากหลุดง่ายไม่เหมาะกับการเคลื่อนไหว อันต่อมาคือปลอกประคองเข่าแบบเปิดสะบ้า (knee support with opened patellar) เป็นอุปกรณ์ที่มีดีมากและราคาสูงสักหน่อย แต่จากอาการของผู้ป่วยแล้วก็ไม่จำเป็นต้องซื้อมาใช้เพราะกระดูกสะบ้าไม่มีปัญหาอะไร ส่วนอุปกรณ์อันสุดท้ายคือปลอกเข่าแบบปิดสะบ้า (knee support หรือ knee sleeve) เป็นอุปกรณ์ที่เหมือนกับการรัดข้อเข่าเฉยๆแต่ให้คุณสมบัติตามที่เล่าไว้ข้างบนซึ่งเหมาะกับผู้ป่วยรายนี้มากเพราะต้องการแค่การประคองข้อเข่าเฉยๆ ไม่ได้ต้องการการประคองสะบ้าด้วย ในตอนสุดท้ายผู้ป่วยเฉลยว่าซื้อแบบที่ 3 มาใช้สักพักใหญ่ๆแล้ว

ภาพ knee sleeve (ภาพจาก lazada)

ภาพ knee support with opned patellar (ภาพจาก lazada)

ภาพ elastic bandage (ภาพจาก https://curovate.com/)

ประสบการณ์ที่เล่ามาในบทความนี้เป็นการแก้ปัญหาระยะสั้นให้กับผู้ป่วยไปก่อน ส่วนปัญหาระยะยาวน่าจะต้องเป็นการเปลี่ยนข้อเข่าแล้วค่อยมาทำกายภาพบำบัดอีกที

ภาพข้อเข่าปกติ ข้อเข่าเสื่อม และข้อเข่าเทียม จากซ้ายไปขวา
(ภาพจาก https://www.advancedptinpa.com/)

การเตรียมตัวไปทำกายภาพบำบัด

            

จากประสบการณ์จะเห็นว่าการไปเข้าคลินิกหมอหรือร้านขายยานั้นลูกค้าจะมีความตั้งใจไปแต่การจะไปที่แห่งไหนก็แล้วการวางแผนการเดินทาง เราจะไม่เห็นลูกค้าในลักษณะเหมือนร้านขายเสื้อผ้าหรือเบเกอรี่ที่ผ่านตาแล้วอยากแวะเผื่อจะได้ติดไม้ติดมือมาบ้าง

     อาการเจ็บป่วยทางกายภาพบำบัดที่เราเห็นกันบ่อยๆในชีวิตประจำวันคือเจ็บปวดกล้ามเนื้อเส้นเอ็นซึ่งอาจจะเกิดจากการยกของผิดท่า นั่งทำงานนานเกินไป อุบัติเหตุประจำวันเช่นตกร่องฟุตบาท บาดเจ็บจากการเล่นกีฬา และอัมพาตอัมพฤกษ์ซึ่งมีลักษณะเดินคือกล้ามเนื้ออ่อนแรงซีกนึง ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้

     สำหรับผู้ป่วยอัมพาตอัมพฤกษ์ส่วนมากมีสาเหตุมาจากเส้นเลือดในสมองตีบหรือแตก (ซึ่งก็มีโรคทางระบบประสาทกล้ามเนื้ออื่นๆอีกหลายโรค) จุดเริ่มต้นในการรักษาตัวของผู้ป่วยอยู่ที่โรงพยาบาล ผู้ป่วยจะต้องพบแพทย์เพื่อตรวจและรักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาลระยะหนึ่ง หนึ่งในการตรวจร่างกายที่เป็นมาตราฐานคือ CT scan สมองเพื่อดูตำแหน่งและขนาดในสมองที่เสียหาย ในขณะที่รักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาลหากแพทย์พบว่าสัญญาณชีพเสถียรดีแล้วก็จะส่งต่อให้นักกายภาพบำบัดดูแลด้วย หลังจากอาการปลอดภัยแล้วแพทย์ก็จะอนุญาตให้กลับบ้านได้แต่ยังต้องทำกายภาพบำบัดต่อเนื่อง การฟื้นฟูสภาพร่างกายผู้ป่วยสามารถเลือกได้ทั้งแผนกกายภาพบำบัดที่โรงพยาบาล คลินิกกายภาพบำบัด และจ้างนักกายภาพบำบัดไปที่บ้าน

           การเตรียมตัวของผู้ป่วยอัมพาตอัมพฤกษ์ในการไปหานักกายภาพบำบัด

     1. เตรียมประวัติการรักษาตัวตอนอยู่โรงพยาบาลโดยเฉพาะอย่างยิ่งผลการ CT scan สมอง เพราะเป็นข้อมูลสำคัญอันนึงที่เอาไว้ใช้ประกอบการวางแผนการรักษาและตั้งเป้าหมายในการรักษา

     2. เตรียมกระเป๋าอุปกรณ์เครื่องใช้ส่วนตัว เสื้อผ้าสำรอง ผ้าอ้อมผู้ใหญ่ แป้ง สบู่ โลชั่น เป็นต้น  

     3. เตรียมอุปกรณ์การเคลื่อนที่เช่นรถเข็น ไม้เท้า เข็มขัดหัดเดิน และผู้ดูแล

4. เตรียมกระเป๋าอุปกรณ์เสริมการแพทย์ (ถ้ามี)

     5. หาข้อมูลสถานที่ทำกายภาพบำบัดซึ่งสามารถเลือกได้ทั้งแผนกกายภาพบำบัดที่โรงพยาบาล คลินิกกายภาพบำบัด และจ้างนักกายภาพบำบัดไปที่บ้าน

     6. โทรนัดการทำกายภาพบำบัดเป็นทางเลือกที่ดีที่สุด ไม่แนะนำให้ walk in นะครับเพราะอาจไม่ได้รับการบริการทันที

     

        สำหรับผู้ป่วยเจ็บปวดกล้ามเนื้อเส้นเอ็น ส่วนมากจะยังสามารถช่วยเหลือตัวเองได้พอสมควรถึงแม้ว่าจะมีความไม่สะดวกอยู่บ้าง จึงมีความคล่องตัวมากกว่าผู้ป่วยอัมพาตอัมพฤกษ์ จุดเริ่มต้นในการรักษาตัวของผู้ป่วยประเภทนี้เกิดขึ้นได้ทั้งโรงพยาบาล คลินิกหมอ หรือคลินิกกายภาพบำบัด อย่างไรก็ตามหากมีอาการค่อนข้างซับซ้อนแล้วไปเริ่มต้นที่คลินิกที่ไม่มีอุปกรณ์ชั้นสูงแบบในโรงพยาบาลก็อาจจะต้องกลับไปตรวจเพิ่มเติมที่โรงพยาบาล กรณีที่เริ่มต้นรักษาตัวที่โรงพยาบาลอาจจะได้พักค้างคืนหรือไม่ก็ได้ ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรค ในขณะที่รักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาล นอกจากการรักษาทางยาแล้วแพทย์จะส่งนักกายภาพบำบัดไปช่วยดูแลอีกทางนึงด้วย หากอาการดีขึ้นพอสมควรแล้วก็จะอนุญาตให้กลับบ้านแล้วไปทำกายภาพบำบัดต่อซึ่งสามารถเลือกได้ทั้งแผนกกายภาพบำบัดที่โรงพยาบาล คลินิกกายภาพบำบัด และจ้างนักกายภาพบำบัดไปที่บ้าน ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับปัจจัยความซับซ้อนของโรครวมถึงอุปกรณ์ที่จำเป็นต้องใช้ในการทำกายภาพบำบัด

       การเตรียมตัวของผู้ป่วยเจ็บปวดกล้ามเนื้อเส้นเอ็นในการไปหานักกายภาพบำบัด

       1. เตรียมประวัติการรักษาตัวตอนอยู่โรงพยาบาลโดยเฉพาะอย่างยิ่งผลการ x – ray, MRI หรือ CT scan หรือผลจรวจทางรังสีต่างๆ  เพราะเป็นข้อมูลสำคัญอันนึงที่เอาไว้ใช้ประกอบการวางแผนการรักษาและรักษาได้ตรงกับตำแหน่งที่บาดเจ็บ แต่ถ้าหากไม่ได้เริ่มต้นรักษาตัวที่โรงพยาบาลหรือไม่มีก็ไม่เป็นไร

       2. หาข้อมูลสถานที่ทำกายภาพบำบัดซึ่งสามารถเลือกได้ทั้งแผนกกายภาพบำบัดที่โรงพยาบาล คลินิกกายภาพบำบัด และจ้างนักกายภาพบำบัดไปที่บ้าน

       3. โทรนัดการทำกายภาพบำบัดเป็นทางเลือกที่ดีที่สุด ไม่แนะนำให้ walk in นะครับเพราะอาจไม่ได้รับการบริการทันที

  4. เตรียมใจเย็นๆไว้คุยกับนักกายภาพบำบัด เพราะมีคำถามง่ายๆค่อนข้างเยอะหน่อย ดังเช่นในเรื่องวิธีใช้ประโยชน์จากการภาพบำบัด (https://rehabcompanion.blogspot.com/2022/03/blog-post_7.html)

       5. เตรียมกระเป๋าเสื้อผ้าชุดออกกำลังกายและรองเท้าผ้าใบ (optional) 

       

6. ผู้ที่มีอาการเจ็บปวดส่วนล่างของร่างกายซึ่งหมายถึงตั้งแต่สะโพกไปจนถึงนิ้วเท้าขอแนะนำให้นำกางเกงกีฬาขาสั้นไปด้วย ส่วนคุณผู้หญิงที่มีอาการเจ็บบริเวณไหล่ขอแนะนำให้นำ Sports bar หรือเสื้อกล้ามเปิดไหล่ไปด้วยและถ้ามีอาการปวดแผ่นหลังการใส่ sports bar จะทำการรักษาได้สะดวกครับ 

 

Sport bar มีพื้นที่เปิดไหล่และเเผ่นหลัง ส่วนกางเกงขาสั้นขากว้างมีพื้นที่เปิดส่วนล่าง

     

     วลีคำว่าเริ่มต้นดีมีชัยไปกว่าครึ่งก็สามารถใช้กับกรณีนี้เช่นกัน หากนักกายภาพบำบัดมีข้อมูลที่มากพอจากทั้งทางเอกสาร การซักประวัติ และตรวจร่างกายเพื่อนำไปวิเคราะห์และสังเคราะห์การวางแผนการรักษาได้ชัดเจนตั้งแต่ครั้งแรกที่พบกับผู้ป่วย ก็จะช่วยให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาฟื้นฟูที่ถูกต้อง ประหยัดเวลาและค่าใช้จ่าย หวังว่าบทความนี้จะช่วยให้ผู้อ่านนำไปใช้ประโยชน์ได้บ้างนะครับ

 

 

 

วิธีใช้ประโยชน์ของกายภาพบำบัด

                   กายภาพบำบัดเป็นวิทยาศาสตร์การแพทย์แขนงหนึ่งที่ให้บริการดูแลทั้งทางด้านการรักษาและฟื้นฟูร่างกายที่เจ็บปวดหรือทุพลภาพ ด้านการป้องกันความเสี่ยงในการเกิดโรคในผู้ที่อยู่ในความเสี่ยงเช่นซ้อมกีฬาอย่างหนักหรือการหกล้มในผู้สูงอายุ และด้านการส่งเสริมสุขภาพเพื่อให้ผู้ที่มีสุขภาพดีอยู่แล้วมีสุขภาพดีมากขึ้นไปอีกจะเห็นได้ว่างานกายภาพบำบัดมีความกว้างมากและสามารถแทรกเข้าไปมีส่วนร่วมกับชีวิตคนเราได้แทบทุกสภาวะ

                    ด้วยความกว้างมากและสามารถแทรกเข้าไปมีส่วนร่วมกับชีวิตคนเราได้แทบทุกสภาวะนี่แหละครับที่ทำให้เราอธิบายตัวตนและงานของเราได้ไม่เฉพาะเจาะจงอย่างที่บางอาชีพเขาอธิบายกันได้เช่นเภสัชกร นักบัญชี เป็นต้น หากต้องการทำความเข้าใจเส้นทางของนักกายภาพบำบัด สามารถย้อนกลับไปอ่านได้ใน https://rehabcompanion.blogspot.com/2022/02/blog-post_25.html

                    วิธีให้ผู้ป่วยได้รับประโยชน์สูงสุดจากกายภาพบำบัดมีหลักการง่ายๆ 2 อย่างคือ1. การเล่าเรื่องและใจเย็นตอบคำถามของนักกายภาพบำบัดไปเรื่อยๆ การสนทนากับเราจะทำให้เราทำงานได้ง่ายขึ้น วิเคราะห์ปัญหาได้ชัดเจนขึ้น และวางแผนการรักษาได้ถูกต้องมากขึ้น นอกจากจะลดอาการของผู้ป่วยได้แล้ว ยังช่วยให้ผู้ป่วยประหยัดเวลาและเงินในการรักษาด้วย 2. การออกแรงฝึกตามที่นักกายภาพบำบัดออกแบบวางแผน

    

                บทสนทนาของเราจะเริ่มต้นด้วยขั้นตอนที่เรียกว่าการซักประวัติ คำถามทางคลินิกยอดนิยมของเรามักจะเป็นประมาณนี้

• มีอาการอะไรถึงมาหาเรา?
• อะไรที่น่าจะทำให้เกิดอาการนี้?
• มีอาการมากี่วันแล้ว?
• มีอาการเป็นๆหายๆหรือว่าอาการคงที่?
• อะไรที่ทำให้อาการแย่ลง?
• อะไรที่ทำให้อาการดีขึ้น? กินยาอะไรไปบ้าง?
•  ได้รับการรักษาอะไรมาก่อนหรือไม่? เคยไปหาหมอด้วยปัญหานี้มาก่อนหรือไม่? หมอมีความเห็นว่ายังไง?
•  คาดหวังผลการรักษาเป็นอย่างไร? และคาดหวังว่าอยากใช้เวลาเท่าไหร่? (คำถามนี้ผู้ป่วยอาจจะงงได้แต่ยังไงก็ตอบมาก่อน ไม่มีผิดไม่มีถูก เดี๋ยวเรายังต้องผ่านขึ้นตอนอะไรบางอย่างอีกพอสมควรแล้วจะทำให้คำตอบชัดเจนขึ้น)
  
  
  
  
  

  
  

  
  

                    และยังอาจจะมีคำถามอื่นๆอีกเพื่อที่จะมาช่วยทำให้ทิศทางการตรวจร่างกายที่เราจะต้องทำเป็นขึ้นตอนต่อไปชัดเจนยิ่งขึ้น หากผู้ป่วยให้ข้อมูลกับเราน้อยเกินไปหรือใจร้อนไม่อยากตอบแล้ว จะทำให้เราต้องเดาทิศทางการตรวจร่างกายไปต่างๆนานาซึ่งอาจจะทำให้ใช้เวลาในการตรวจร่างกายนานและได้ข้อมูลที่ผิดเพี้ยนไปจากความเป็นจริง ส่งผลให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาที่ไม่ถูกต้อง เสียทั้งเวลา เสียทั้งเงิน

                ขั้นตอนถัดมาคือการตรวจร่างกายซึ่งตัวอย่างคำถามในการตรวจร่างกายเช่น

• กดตรงนี้เจ็บมั้ยหรือตึงมั้ย?
• ขยับข้อต่อนี้ตึงมั้ย ติดมั้ย เจ็บมั้ย?
• ทำท่านี้ตามผมแล้วมีอาการเจ็บมั้ย?
• มีอาการชาบริเวณไหนบ้าง ช่วยชี้ให้ละเอียด?
  
  
  
  
  

  
  
  
  

                    เมื่อตรวจร่างกายเสร็จเราก็เข้าสู่ขั้นตอนการรักษา ในขณะที่ทำการรักษานักกายภาพบำบัดอาจจะมีการสอบถามเป็นระยะเพื่อดูการตอบสนองต่อการรักษาอย่างไร นักกายภาพบำบัดจะทำการรักษาตามแผนเดิมหากมีการตอบสนองที่ดี และนักกายภาพบำบัดจะเปลี่ยนแผนการรักษาอย่างรวดเร็วหากมีการตอบสนองที่ไม่ดี ในย่อหน้านี้จะเห็นได้ว่ามีการใช้หลักการข้อ 1 และข้อ 2 เช่นหากนักกายภาพบำบัดใช้เครื่อง ultrasound ในการรักษาแล้วผู้ป่วยรู้สึกปวดมากขึ้น เราก็จะต้องรีบปรับกลยุทธในการรักษา หรือเช่นการยืดกล้ามเนื้อ หากผู้ป่วยรู้สึกเจ็บมากขึ้น เราจะต้องปรับเป็นค่อยๆยืดทีละนิด เป็นต้น

                  ยกตัวอย่างเช่นครั้งหนึ่งที่รักษาผู้ป่วยที่มีอาการปวดหลังแต่ไม่ร้าวลงขา ผู้ป่วยรายนี้ให้ประวัติได้ค่อนข้างคลุมเครือ ไม่ค่อยได้สังเกตตัวเอง การตรวจร่างกายชี้มาทางที่ว่าจะใช้การรักษาด้วยการออกกำลังกายหลังในทิศทางแอ่นหลัง เมื่อทำไปสักพักมาเช็คอาการดูปรากฏว่ารู้สึกแย่ลงและหลังเเข็งมากขึ้น ผมจึงลองเปลี่ยนมาเป็นการออกกำลังกายในทิศทางนั่งแล้วก้มตัว เมื่อทำไปสักพักมาเช็คอาการซ้ำปรากฏว่าสบายขึ้นและมุมการเคลื่อนไหวของลำตัวดีขึ้นมาก อันนี้เป็นเพียงตัวอย่างนึงในประสบการณ์ทำงานมากกว่า 20 ปี

                ที่เล่าให้ฟังคราวนี้เป็นประสบการณ์ในการทำงานของผมเอง หลายๆครั้งที่ต้องอธิบายคำถามและแจ้งวัตถุประสงค์ในการถามเพื่อให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงวิธีการทำงานของเรา นานๆครั้งก็จะมีผู้ป่วยที่ไม่อยากบอกอะไรมากโยนภาระทั้งหมดมาให้เราประมาณว่าฉันเอาตัวมาแล้วคุณก็รักษาไปสิ ด้วยจรรยาบรรณ์ผมก็ต้องหาจังหวะและโอกาสในการค่อยๆละลายกำแพงลงจนสามารถทำงานตามกระบวนการของเราได้ ผู้ป่วยประเภทแบบนี้มักทำให้ผมหายใจไม่ค่อยทั่วปอด ตรงกันข้ามเลยก็มีบางรายที่ชอบการสนทนาคุยสนุกขำกันจนปอดโยกก็ต้องคอยตัดบทเพราะเดี๋ยวจะไม่เหลือเวลาที่จะตรวจและรักษา

“ดังนั้นผู้ป่วยต้องใจเย็นแล้วคอยตอบคำถามของนักกายภาพบำบัดเรื่อยๆเพื่อประโยชน์ในการรักษา”

             

            หวังว่าบทความนี้จะช่วยให้ท่านได้ประโยชน์บ้าง หากใครมีข้อสงสัยอะไรก็เขียนมาถามได้เลยครับ

               

กายภาพบำบัด vs. Personal trainer

 

 คนออกกำลังกายแต่ละคนจะมีเป้าหมายเป็นของตัวเองเช่นหลายคนออกกำลังกายเพื่อตอบสนองความชอบหรือเพื่อสุขภาพทั่วไปมักจะออกกำลังกายเท่าที่สมรรถภาพทางกายจะทำได้ หลายคนออกกำลังกายเพื่อเข้าสังคมซึ่งเรามักจะนึกถึงกีฬากอล์ฟเป็นอันดับแรก หลายคนออกกำลังกายเพื่อควบคุมน้ำหนัก หลายคนออกกำลังกายเพื่อพัฒนาสมรรภาพหรือเข้าร่วมการแข่งขัน เป็นต้น

                สำหรับคนที่ออกกำลังกายเพื่อสุขภาพทั่วไปและตามความชอบก็จะออกกำลังกายเองและมักจะไม่มองหาวิธีการหรือบุคคลมาผลักดันและกดดันให้ตัวเองมีสมรรถภาพเพิ่มขึ้น แต่สำหรับคนที่ออกกำลังกายที่มีการเคลื่อนไหวเฉพาะเช่นกอล์ฟ เทนนิส ฯลฯ และคนที่มีเป้าหมายในการพัฒนาสมรรถภาพของตัวเองมักจะมองหาวิธีการและบุคลากรมาช่วยให้บรรลุเป้าหมายนั้นซึ่งมีคำเรียกหลายชื่อเช่น personal trainer, ครู, หรือโค้ช เป็นต้น

                การเรียกย่อๆว่า PT หากหมายถึงตัวบุคคลจะแปลว่า Personal trainer ซึ่งเป็นโค้ชส่วนตัว และหากหมายถึงการทำงานจะแปลว่า Personal training ซึ่งเป็นการฝึกสอนให้ส่วนตัว ถึงแม้ว่าจะมีคำว่า “ส่วนตัว” แต่การออกกำลังกายบางประเภทก็สามารถรวมกลุ่มลงขันกันจ้างโค้ชมาสอนเป็นกลุ่มก็ได้ เช่นการวิ่งหรือการปั่นจักรยาน การรวมกลุ่มจ้างโค้ชมักจะเป็นกลุ่มนักกีฬาสมัครเล่น แต่หากเป็นกลุ่มกีฬาอาชีพแล้วโดยเฉพาะกีฬาประเภทเดี่ยวเช่นกอล์ฟ เทนนิส ว่ายน้ำ การยกน้ำหนัก มักจะจ้างโค้ชไว้เป็นการส่วนตัว

       

         จะเห็นได้ว่า PT เกี่ยวข้องกับการออกกำลังกายหลายประเภทจัง 

เส้นทางการเป็น PT เป็นมายังไง

                PT ส่วนนึงจะเป็นผู้ที่เรียนจบปริญญาตรีสาขาวิทยาศาสตร์การกีฬาหรือ Sports Science โดยพื้นฐานคนเหล่านี้จะได้รับการเรียนเกี่ยวกับการออกกำลังกายประเภทต่างๆ การเคลื่อนไหวของการออกกำลังกายประเภทต่างๆ การวางแผนโปรแกรมการฝึกซ้อมทั้งระยะสั้นและระยะยาว การใช้อุปกรณ์การออกกำลังกาย การทำงานของระบบในร่างกาย กายวิภาคศาสตร์ เทคนิคการสอนและถ่ายทอดข้อมูล การบาดเจ็บทางการกีฬาและการออกกำลังกายในผู้ป่วย ในหลักสูตรก็มีการเรียนในห้องเรียนและการฝึกงานตามสถานที่ต่างๆ ส่วนมากจะเป็นฟิตเนสและทีมกีฬา แต่ปัจจุบันนี้ได้มีการเข้าไปฝึกงานในโรงพยาบาลบางแห่งบ้างแล้วซึ่งทำหน้าที่ในการออกแบบให้คำแนะนำในการออกกำลังกายกับผู้ป่วยบางประเภทภายใต้การดูแลของแพทย์ จนถึงการจัดชั่วโมงการออกกำลังกายให้กับผู้ป่วยและบุคลากรในโรงพยาบาลด้วย ยกตัวอย่างเช่นการออกกำลังกายในผู้ป่วยเบาหวานที่ประกอบไปด้วยการยืดกล้ามเนื้อที่ถูกต้อง การยกน้ำหนักเพื่อสร้างกล้ามเนื้อให้เหมาะสมกับสภาวะร่างกาย การออกกำลังกายแบบ aerobic ไม่ว่าจะเป็นการปั่นจักรยาน การใช้ลู่วิ่งไฟฟ้า หรือการเต้นแอโรบิค หรืออื่นๆ ส่งผลให้ PT ถูกจัดว่าเป็นบุคลากรทางสุขภาพแขนงหนึ่งไปแล้ว ดังนั้น PT ที่จบปริญญาตรีมาสามารถทำงานได้ทั้งในโรงพยาบาล ในฟิตเนส ในทีมกีฬา หรือการจ้างส่วนตัว

                ตามเส้นทางวิชาการของ PT ปริญญาตรียังสามารถเรียนต่อในปริญญาโทและปริญญาเอกได้ในมหาวิทยาลัยทั้งในประเทศไทยและในต่างประเทศ จบมาแล้วก็ไปเป็นนักวิทยาศาสตร์ให้กับบริษัทหรือองค์กรรัฐบาลต่างๆได้ เป็นนักวิชาการหรือครูอาจารย์ได้ หรือเป็น PT ก็ได้

                ส่วน PT อีกส่วนนึงที่ไม่ได้จบปริญญาตรีมาตรงสายแต่เป็นนักกีฬาที่ประสบความสำเร็จในกีฬาประเภทนั้นมาก่อนเช่นกอล์ฟ เทนนิส วิ่ง ไตรกีฬา ว่ายน้ำ ฟุตบอล เป็นต้น ไม่ต้องห่วงว่า PT กลุ่มนี้จะใช้แค่ประสบการณ์มาสอนเพราะปัจจุบันนี้เขามักจะไปอบรมและศึกษาเพิ่มเติมทำให้มีข้อมูลและความรู้ความเข้าใจที่ถูกต้องตามหลักวิชาการมากขึ้น เราจะเจอคนกลุ่มนี้ตามประเภทกีฬาเท่านั้น จะไม่เจอในโรงพยาบาลเพราะไม่ได้เรียนเกี่ยวกับการบาดเจ็บทางการกีฬาและการออกกำลังกายในผู้ป่วยเว้นเสียแต่จะเป็นบุคลากรทางการแพทย์ด้วย

                ส่วน PT อีกส่วนนึงที่ไม่ได้จบทั้งปริญญาตรีและไม่ได้เป็นนักกีฬาที่ประสบความสำเร็จแต่หลงไหลในการออกกำลังกายประเภทนั้น จะไปเรียนหลักสูตรใบประกาศระยะสั้นของสถาบันต่างๆเช่น ACE แล้วมาทำงานเป็นโค้ชซึ่งมีหลากหลายอาชีพทั้งที่เป็นบุคลากรทางการแพทย์และไม่ใช่บุคลากรทางการแพทย์

                ในวิชาชีพกายภาพบำบัดหรือ Physiotherapy นั้นเมื่อก่อนเราก็เรียกตัวเองย่อๆว่า PT แต่ปัจจุบันต้องขยับไปเรียกตัวเองว่า Physio เพื่อจะได้ไม่ทับซ้อนกับ Personal trainer ในหลักสูตรของกายภาพบำบัดได้บรรจุวิชาการออกกำลังกายเพื่อการรักษา (Therapeutic exercise) เป็นหลักสูตรหลักซึ่งมันก็เป็นเสาหลักอันหนึ่งที่ต้องนำมาใช้ในการทำงานของกายภาพบำบัด เมื่อสมัยเป็นนักศึกษาเราได้เรียนหลักการออกกำลังกายในกล้ามเนื้อที่บาดเจ็บหรือเป็นอัมพาตเพื่อใช้ในการรักษา เรียนการออกกำลังกายในกลุ่มคนที่เป็นโรค NCDs ได้แก่เบาหวาน หัวไจ ความดันสูง โรคอ้วนลงพุง โรคมะเร็ง โรคถุงลงโป่งพอง โรคไขมันในเลือดสูง เพื่อแก้ไขการทำงานที่บกพร่องและส่งเสริมสุขภาพ เรียนการออกกำลังกายในผู้สูงอายุเพื่อส่งเสริมสุขภาพและป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่างๆ และน่าจะมีอย่างอื่นอีกที่ความจำเลือนลางเพราะไม่ได้ใช้ทำงานไปบ้างแล้ว เราต้องนำกลุ่มออกกำลังกายด้วย ถึงแม้ว่าเราจะถูกฝึกแบบนี้มาแต่นักกายภาพบำบัดหลายๆคนก็ไม่ได้สานต่องานส่วนนี้และเราไม่ได้ถูกฝึกให้วางแผนโปรแกรมการฝึกซ้อมแบบโค้ชด้วย ทำให้ทักษะการนำกลุ่มออกกำลังกายหรือการฝึกซ้อมนักกีฬาเรามีน้อยกว่า PT อย่างไรก็ตามนักกายภาพบำบัดจะมีทักษะในการออกกำลังกายเพื่อการรักษากล้ามเนื้อที่บาดเจ็บและเป็นอัมพาตสูงมาก

                จักรวาลการออกกำลังกายและ PT กว้างใหญ่มาก อาจมีเนื้อหาตกหล่นไปบ้าง สามารถบอกกล่าวกันได้ครับ หากต้องการพัฒนาสมรรถภาพและผลงานทางการแข่งขันขอแนะนำว่าจ้าง PT ดีที่สุดครับ แต่หากบาดเจ็บกล้ามเนื้อขอแนะนำให้มาพบนักกายภาพบำบัดเพื่อซ่อมแซมและออกกำลังกายให้กล้ามเนื้อกลับมาทำงานได้ก่อน แล้วค่อยกลับไปออกกำลังกายกับ PT ให้เต็มเหนี่ยวไปเลยครับ

 

Chiropractic vs. Physiotherapy: นักจัดกระดูก vs. นักกายภาพบำบัด

 "เวลาที่คุณปวดหลังปวดคอคุณนึกถึงใครขึ้นมาบ้าง"

 

        จากประสบการณ์ของผมที่ได้ฟังคำตอบจากหลายๆคนจึงได้มามากกว่า 1 คำตอบ บางคนก็นึกถึงหมอกับการกินยาเป็นคนแรก บางคนก็นึกถึง massage therapist เป็นคนแรก บางคนคนก็นึกถึงนักกายภาพบำบัดเป็นคนแรก บางคนก็นึกถึงนักจัดกระดูกเป็นคนแรก

        ไขข้อสงสัยแรกก่อนว่าคำตอบไหนถูกต้องที่สุด.............ไม่มีคำตอบที่ถูกต้องที่สุดครับ คำตอบอยู่หลังจากที่ไปรับบริการแล้วอาการดีขึ้นอย่างชัดเจน เพราะผู้ป่วยแต่ละคนมีช่วงเวลาอาการปวดจนทนไม่ไหวต้องหาคนรักษาที่แตกต่างกัน เช่น

กล้ามเนื้อหลังเกร็งเป็นลำในผู้ป่วยปวดหลังส่วนล่าง

        ในกรณีที่ปวดปุ๊บแล้วรีบรักษาเลย (เรียกว่าช่วง acute) แนะนำว่าไปพบแพทย์เพื่อกินยาแล้วพักจะดีที่สุดหรือไปพบนักกายภาพบำบัดด้วยก็ได้เพื่อเสริมการรักษาบางอย่างให้บริเวณที่เจ็บปวดสบายขึ้นเช่นประคบน้ำแข็งและติดเทปกาวทางการกีฬาเพื่อประคองบริเวณนั้น 

        ในกรณีที่ปวดมาสักพักแล้วพึ่งจะทนไม่ไหวไปรักษาดีกว่า (เรียกว่าช่วง sub - acute) แนะนำว่าไปพบแพทย์และกินยาก็ช่วยได้พอสมควรแต่ก็อาจจะไม่ใช่ชวงเวลาที่ดีที่สุดในการกินยา ส่วนการไปหานักกายภาพบำบัดหรือ massage therapist หรือนักจัดกระดูกจะเป็นช่วงเวลาที่ดีกว่าช่วง acute

        ในกรณีที่ปวดนานเกิน 3 เดือน (เรียกว่าช่วง chronic หรือเรื้อรัง) แนะนำว่าไปพบแพทย์เพื่อตรวจเพิ่มเช่น x-ray หรือ MRI แล้ววางแผนการรักษาเช่นผ่าตัด กินยา หรือกายภาพบำบัด นักกายภาพบำบัดจะวิเคราะห์และวางแผนการรักษาต่อหรือสามารถให้คำแนะนำส่งต่อไปพบนักจัดกระดูกและ massage therapist ได้ด้วย

        ผมเดาว่าบางคนรู้สึกว่าเรื่องใหญ่เรื่องยาวจังทำไมต้องไปหาหลายคนขนาดนี้ ผมมีทริกเล็กๆน้อยๆมาแนะนำครับ ลักษณะอาการเด่นๆที่จะไปพบแพทย์หรือนักกายภาพบำบัดคือปวดมาก บวม ร้อน รู้สึกบริเวณที่ปวดเต้นตุบๆ ส่วนลักษณะอาการเด่นๆที่จะไปพบ massage therapist คือกล้ามเนื้อมีอาการปวดตึงและหลังแข็งคอเเข็ง ส่วนลักษณะเด่นๆที่จะไปพบนักจัดกระดูกคือกระดูกสันหลังล็อค ติดขัดอยากจะสะบัดให้มันดังกึก อย่างไรก็ตามหากรักษาแล้วอาการยังไม่ดีขึ้นก็ต้องกลับไปเริ่มต้นด้วยการพบแพทย์ตามขั้นตอนมาตราฐานของระบบสุขภาพบ้านเรา

• นักจัดกระดูกหรือ Chiropractor เป็นใคร?

        อ้างอิงย้อนไปถึงปี 1897 นาย Daniel David Palmer ได้พูดถึงการจัดกระดูกหรือ chiropractic ว่าเป็น"วิทยาศาสตร์ของการรักษาโดยไม่ใช้ยา" ซึ่งในวันนี้คำนิยามนี้ได้เปลี่ยนไปเป็น "ทางเลือกในการดูแลสุขภาพ" ศาสตร์นี้เป็นที่นิยมมากในประเทศสหรัฐอเมริกาจนมีมูลค่าการตลาดสูงถึงระดับพันล้านเหรียญเลยทีเดียว 

        แนวคิดหลักของศาสตร์จัดกระดูกประกอบไปด้วย

        (1) การเคลื่อนไหวทำงานของร่างกายที่มีความสัมพันธ์กันระหว่างกระดูกสันหลังและสุขภาพที่ดีผ่านระบบประสาท

        (2) กระดูกสันหลังมีการเคลื่อนหรืออยู่ในตำแหน่งที่ผิดปกติ

        (3) แก้ไขกระดูกสันหลังที่เคลื่อนหรืออยู่ในตำแหน่งที่ผิดปกติด้วยการดัดกระดูกสันหลัง

        ดังนั้นนักจัดกระดูกน่าจะนิยามได้ว่าเป็นผู้ให้การรักษาทางเลือกในการดูแลสุขภาพโดยไม่ใช้ยาแต่ใช้การดัดกระดูกสันหลังส่งผลให้ระบบประสาททำงานดีขึ้นเพื่อการทำงานเคลื่อนไหวร่างกายที่ดี

• วิธีการรักษาของนักจัดกระดูก

        ต้องยอมรับว่านักจัดกระดูกมีความรู้ลึกและมีประสบการณ์มากเกี่ยวกับ "ข้อต่อ" กระดูกสันหลัง ดังเช่นหลักการที่กล่าวไว้ข้างต้น ในกระบวนการดัดหรือจัดกระดูกสันหลังเป็นการเคลื่อนที่ของข้อต่ออย่างรวดเร็วในมุมสั้นๆจึงมักทำให้เกิดเสียงลั่นของข้อดังกึก หากใครอยากรู้ว่าดังยังไงลองหักข้อนิ้วดูครับ เสียงประมาณนั้นเลย อุปกรณ์ที่ใช้หลักๆก็จะเป็นตัวนักจัดกระดูกกับเตียงที่ตอนนี้พัฒนามาให้ช่วยทุ่นแรงได้มาก สำหรับผู้ป่วยที่ไปรักษาก็แต่งตัวแบบชุดกีฬาได้ครับ ถ้าเป็นผู้ชายก็ง่ายมากอาจจะถอดเสื้อเลยถ้าจำเป็น ถ้าเป็นผู้หญิงก็แนะนำให้ใส่ Sport bar ไปด้วยเผื่อต้องถอดเสื้อตัวนอกออก

ตัวอย่างการดัดข้อต่อกระดูกคอของ chiropractor

ตัวอย่างการดัดข้อต่อกระดูกช่วงอกของ chiropractor

ตัวอย่างการดัดข้อต่อกระดูกหลังส่วนล่างของ chiropractor

• วิชาการของการจัดกระดูก

        ถึงแม้ว่าการจัดกระดูกจะมีช่องว่างระหว่างการแพทย์แผนปัจจุบันอยู่พอสมควร แต่สมาชิกนักจัดกระดูกทั้งหลายก็พยายามรวมตัวกันทำผลงานวิชาการต่างๆออกมาแบบเดียวกับแพทย์แผนปัจจุบันแขนงต่างๆ เราสามารถพบวารสารวิชาการของนักจัดกระดูกทั้งที่เป็นบทความและการวิจัยได้มากพอสมควร ซึ่งผมก็ได้ประโยชน์จากความรู้เหล่านั้นไม่น้อยเลยครับ

• นักจัดกระดูกแตกต่างกับนักกายภาพบำบัดอย่างไร

        ในประเทศไทยการจะจัดตั้งบริการจัดกระดูกในคลินิกใดๆก็ตามจะต้องอยู่ภายใต้ในประกอบโรคศิลปะของนักกายภาพบำบัด อันนี้ผมเดาเอาเองว่าหลักสูตรกายภาพบำบัดของไทยก็มีการเรียนการสอนศาสตร์ของการจัดกระดูกสันหลังด้วย การที่มีระเบียบแบบนี้ออกมาน่าจะเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วยในการรับบริการจัดกระดูกสันหลังว่ามีผู้รู้คอยดูแลอยู่อีกขั้นหนึ่ง 

        นักจัดกระดูกจะเน้นไปที่การดัดข้อกระดูกสันหลังอย่างเดียว แต่นักกายภาพบำบัดต้องเรียนการดัดข้อต่ออื่นๆทั่วทั้งร่างกายด้วยไม่ว่าจะเป็นข้อไหล่ ข้อสะโพก ข้อนิ้ว ฯลฯ นอกจากนี้นักกายภาพบำบัดยังได้รับอนุญาตให้ใช้เครื่องมือทางกายภาพบำบัดมาร่วมในการรักษาได้ด้วย

        ดังนั้น 1: นักกายภาพบำบัดมีความเหมือนกับนักจัดกระดูกตรงที่ได้เรียนการดัดกระดูกสันหลัง จากประสบการณ์เท่าที่รู้นักกายภาพบำบัดบางคนมีทักษะในการดัดข้อกระดูกสันหลังน้อยกว่า

        ดังนั้น 2: นักกายภาพบำบัดมีความเหมือนกับนักจัดกระดูกตรงที่อาจจะใช้การออกกำลังกายเพื่อการรักษาและการฝึกบุคลิกภาพให้มีท่าทางของ normal posture ร่วมด้วย จากประสบการณ์เท่าที่รู้นักกายภาพบำบัดจะใช้เป็นประจำ

        ดังนั้น 3: นักกายภาพบำบัดแตกต่างจากนักจัดกระดูกตรงที่ได้เรียนการดัดข้อต่อทุกข้อในร่างกาย

        ดังนั้น 4: นักกายภาพบำบัดได้รับอนุญาตให้ใช้เครื่องมือทางกายภาพบำบัดมาร่วมในการรักษาได้ด้วย ซึ่งหากนักจัดกระดูกต้องการใช้เครื่องมือเหล่านี้จะต้องส่งผู้ป่วยต่อให้นักกายภาพบำบัด

ตัวอย่างการดัดข้อไหล่ของนักกายภาพบำบัด

ตัวอย่างการดัดข้อศอกของนักกายภาพบำบัด

ตัวอย่างการดัดสะบ้าหัวเข่าของนักกายภาพบำบัด

        ถึงแม้ว่าการจัดกระดูกจะเป็นการรักษาทางเลือกแต่ก็ถือว่าเป็นวิทยาศาสตร์สุขภาพอีกแขนงหนึ่งที่สามารถช่วยรักษาอาการเจ็บปวดและความผิดปกติของกระดูกสันหลังตั้งแต่คอไปจนถึงหลังส่วนล่าง และการรักษาด้วยการจัดกระดูกยังสามารถใช้วิธีการทางกายภาพบำบัดควบคู่ไปด้วยก็ได้หากจะเป็นผลดีที่สุดกับผู้ป่วย ฝากไว้ในช่วงสุดท้ายนี้ ธัญญปุระสหคลินิกซึ่งอยู่ในจังหวัดภูเก็ตมีบริการทั้ง 2 อย่างไว้คอยให้บริการผู้ป่วยด้วยบุคลากรมืออาชีพมากประสบการณ์

เอกสารอ้างอิง

Ernst E. Chiropractic: A Critical Evaluation. J Pain Symptom Manage 2008;35:544-562.