ประสบการณ์ผู้ป่วยข้อเข่าเสื่อม ขาบวม เข่าทรุด เจ็บข้อพับเข่า กับกายภาพบำบัด

         ประสบการณ์ในการดูแลผู้ป่วยข้อเข่าเสื่อมรายนึงที่มาทำกายภาพบำบัดที่คลินิก ผู้ป่วยมาด้วยอาการเจ็บข้อพับเข่าหลังจากที่เข่าทรุด จากการพูดคุยซักประวัติได้เรื่องราวว่าผู้ป่วยมีอาการเข่าเสื่อมมานานมากแล้ว รักษาด้วยการไปพบแพทย์และ x - ray พบกระดูกอ่อนที่ข้อเข่าเสียหายไปจนแทบไม่เหลือ เคยมีอาการเข่าบวมจนต้องไปดูดน้ำออกแต่ผู้ป่วยยังสามารถเดินได้เป็นกิโลเมตรและไม่มีอาการปวดเข่าเลย ผู้ป่วยเล่าให้ฟังว่ามักเกิดอาการเข่าทรุดในขณะที่ยืนหรือเดินแล้วทำให้มีอาการปวดข้อพับหลังเข่าเป็นประจำ ผู้ป่วยไม่อยากผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าตามที่แพทย์ให้ข้อมูลเนื่องจากกลัวการผ่าตัดจึงพยายามทำกายภาพบำบัดอยู่ตลอด 

ภาพ x-ray ข้อเข่าในท่ายืน (ภาพจาก https://www.orthobullets.com/)
ภาพซ้าย:เข่าปกติจะเห็นระยะห่างระหว่างกระดูกต้นขาและกระดูกหน้าแข้ง
ภาพขวา: เข่าเสื่อม จะเห็นกระดูกต้นขาและกระดูกหน้าแข้งเข้ามาชิดกัน ไม่มีระยะห่าง

ข้อมูลการตรวจร่างกายผมได้เห็นท่าเดินตอนที่เดินเข้ามาในห้องกายภาพบำบัดพร้อมกับไม้เท้า มีลักษณะเดินกระเพลก หรือที่ผมมักจะเรียกกันว่า antalgic gait แนวขาเป็นลักษณะขาฉิ่งหรือเข่าชิดที่เราเรียกว่า knee valrus กระดูกรอบข้อเข่าไม่ได้มีลักษณะเป็นปมโตสักเท่าไหร่ มีอาการบวมตั้งแต่ต้นขาลงไปถึงปลายเท้า  มุมการเคลื่อนไหวของข้อเข่ายังเหยียดงอใช้งานได้ตามปกติรวมถึงกระดูกสะบ้าหัวเข่าที่ยังอยู่ในแนวปกติไม่ได้ไถลเลื่อนหรือติดแข็งจนขับไม่ได้ ไม่มีเสียงกระดูกสีกันในขณะตรวจมุมการเคลื่อนไหว กดดูตามกล้ามเนื้อมีจุดกดเจ็บที่ข้อพับหลังเข่าเท่านั้นที่เป็นตำแหน่งของกล้ามเนื้อ popliteus การลุกขึ้นนั่งลงกับเก้าอี้ก็ไม่ต้องใช้มือค้ำหัวเข่าลุก ตอนนี้ผมได้ข้อมูลต่างๆเพียงพอในการทำกายภาพบำบัดให้กับผู้ป่วยรายนี้แล้ว

ภาพซ้าย: เข่าโก่ง (Knee valrus) ภาพขวา: เข่าชิด (knee valgus)
(ภาพจาก https://roberthowells.com.au/)

            เป้าหมายในการทำกายภาพบำบัดให้กับผู้ป่วยรายนี้คือการลดบวมที่ขาและข้อเข่าให้กับผู้ป่วยด้วยการนอนหงายยกขาขึ้นวางหมอนให้สูงกว่าตัวแล้วทำการนวดน้ำเหลือง (lymphatic drainage massage) ตั้งแต่เท้าจนไปถึงข้อเข่าสลับกับการกระดกข้อเท้าเราเรียกว่า pumping action เวลาผ่านไปสักระยะนึงเมื่ออาการบวมเริ่มลดลงแล้ว ผมก็ค่อยๆ นวดข้อพับหลังเข่าบนกล้ามเนื้อ popliteus เบาๆ 

กล้ามเนื้อ Popliteus ที่อยู่บริเวณข้อพับเข่าด้านหลัง
(ภาพจาก https://www.physio-pedia.com/)

ในขณะที่ทำการนวดก็อธิบายปรากฏการณ์ที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยโดยเชื่อมโยงกับข้อมูลที่ได้มาจากการซักประวัติว่าการที่กระดูกอ่อนที่มีหน้าที่เป็นพื้นผิวสัมผัสที่นุ่มลื่นให้กับข้อเข่าได้หายไปจนเกือบหมด ทำให้กระดูกสัมผัสและเสียดสีกันโดยตรง น่าแปลกที่ไม่รู้สึกถึงอาการปวด การที่กระดูกสัมผัสกันโดยตรงนี้จะทำให้ร่างกายพยายามลดการเสียดสีนี้ลงด้วยการผลิตน้ำออกมาที่ข้อเข่าโดยหวังว่าน้ำนี้จะลดการเสียดสีกระดูกกับกระดูกได้ ถือว่าเป็นความพยายามที่ดีของร่างกายแต่กลับทำให้กล้ามเนื้อต้นขาด้านหน้าที่ชื่อว่า Quadriceps ไม่สามารถใช้งานได้ตามปกติเพราะว่าถูกยับยั้งการทำงานด้วยกลไกที่เรียกว่า Amyotrophic Muscular Inhibition (AMI) อธิบายสั้นๆคือหากเกิดอาการบวมของข้อเข่าจะเกิดกระบวนการทางระบบประสาทไปยับยั้งการทำงานของกล้ามเนื้อ Quadriceps และไปกระตุ้นการทำงานของกล้ามเนื้อ hamstring เมื่อกล้ามเนื้อ Quadriceps ไม่สามารถใช้งานได้ก็ไม่สามารถเหยียดเข่าให้ตรงขณะที่ยืนหรือเดินได้ก็เกิดเข่าทรุดพับลงมา การที่เข่าทรุดพับลงมาอย่างรวดเร็วสามารถส่งผลให้กล้ามเนื้อ popliteus ที่มีหน้าที่เริ่มต้นการงอเข่าและหมุนกระดูกหน้าแข้ง (starter) เกิดการอักเสบขึ้นได้จึงเป็นเหตุผลว่าทำไมเข่าทรุดแล้วจึงมักเกิดอาการปวดข้อพับเข่าด้านหลัง 

ภาพการยกขาสูงกระดกข้อเท้า (pumping action)
(ภาพจาก https://metronorth.health.qld.gov.au/)

การป้องกันที่ดีที่สุดคือการป้องกันเข่าบวมซึ่งเป็นไปได้ยากมาก ผมจึงขอเเนะนำผู้ป่วยให้ลองคุยกับแพทย์อีกครั้งนึงเรื่องการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเพื่อความมั่นใจในการผ่าตัด ส่วนการทำกายภาพบำบัดหลังการเปลี่ยนข้อเข่าจะใช้เวลาประมาณ 3 เดือน ก็สามารถกลับมาใช้ชีวิตได้สบายมาก ช่วงที่ยังไม่ได้ผ่าตัดก็ใส่ knee support ช่วยในขณะที่ยืนหรือเดินได้เล็กน้อย อุปกรณ์ชนิดนี้จะช่วยกระชับข้อเข่าทำให้มีความมั่นคงมากขึ้น กล้ามเนื้อทำงานได้ง่ายขึ้น ให้ความรู้สึกอบอุ่นและสบาย แล้วยังช่วยป้องกันการบวมได้บ้าง ยังไงก็ตามมีข้อดีก็ต้องมีข้อเสียคือหากใส่จนติดแล้วจะทำให้กล้ามเนื้อใช้งานน้อยลงจนส่งผลให้มีความแข็งแรงลดลงได้ ในขณะที่นั่งหรือนอนก็ต้องถอดออกเพราะถ้าใส่ไว้จะทำให้เลือดไหลเวียนไม่ดีเกิดอาการปวดที่น่องและเท้าได้   

ผมได้เล่าและเปรียบเทียบตัวเลือก 3 แบบให้ผู้ป่วยฟังประกอบด้วย ผ้าพันประคองกล้ามเนื้อหรือ elastic bandage ขนาด 6 นิ้ว เป็นอุปกรณ์ที่มีราคาต่ำที่สุดแต่ใช้งานไม่สะดวกที่สุดคือพันยากหลุดง่ายไม่เหมาะกับการเคลื่อนไหว อันต่อมาคือปลอกประคองเข่าแบบเปิดสะบ้า (knee support with opened patellar) เป็นอุปกรณ์ที่มีดีมากและราคาสูงสักหน่อย แต่จากอาการของผู้ป่วยแล้วก็ไม่จำเป็นต้องซื้อมาใช้เพราะกระดูกสะบ้าไม่มีปัญหาอะไร ส่วนอุปกรณ์อันสุดท้ายคือปลอกเข่าแบบปิดสะบ้า (knee support หรือ knee sleeve) เป็นอุปกรณ์ที่เหมือนกับการรัดข้อเข่าเฉยๆแต่ให้คุณสมบัติตามที่เล่าไว้ข้างบนซึ่งเหมาะกับผู้ป่วยรายนี้มากเพราะต้องการแค่การประคองข้อเข่าเฉยๆ ไม่ได้ต้องการการประคองสะบ้าด้วย ในตอนสุดท้ายผู้ป่วยเฉลยว่าซื้อแบบที่ 3 มาใช้สักพักใหญ่ๆแล้ว

ภาพ knee sleeve (ภาพจาก lazada)

ภาพ knee support with opned patellar (ภาพจาก lazada)

ภาพ elastic bandage (ภาพจาก https://curovate.com/)

ประสบการณ์ที่เล่ามาในบทความนี้เป็นการแก้ปัญหาระยะสั้นให้กับผู้ป่วยไปก่อน ส่วนปัญหาระยะยาวน่าจะต้องเป็นการเปลี่ยนข้อเข่าแล้วค่อยมาทำกายภาพบำบัดอีกที

ภาพข้อเข่าปกติ ข้อเข่าเสื่อม และข้อเข่าเทียม จากซ้ายไปขวา
(ภาพจาก https://www.advancedptinpa.com/)