กายวิภาคศาสตร์และกลไกการเคลื่อนไหวของข้อไหล่
ข้อไหล่เป็นข้อต่อที่มีการเคลื่อนไหวได้หลากหลายทิศทางและมีมุมการเคลื่อนไหวที่กว้าง การเคลื่อนไหวเหล่านี้ไม่ได้เกิดจากการทำงานของกล้ามเนื้อมัดเดียวและไม่ได้เกิดการจากเคลื่อนไหวที่ข้อต่อข้อเดียว ข้อไหล่ประกอบไปด้วยกระดูกสะบัก (scapulae), กระดูกต้นแขน (humerus), และกระดูกไหปลาร้า (clavicle หรือ collar bone) ซึ่งเรียกเต็มยศว่า shoulder complex เนื่องจากกระดูกเหล่านี้ยังไปเชื่อมเป็นข้อต่อกับกระดูกอื่นๆอีกได้แก่กระดูกซี่โครง (rib) และกระดูกกลางหน้าอก (manubrium) ทำให้เกิดข้อต่อหลายข้อที่เคลื่อนไหวต่อกันเป็นทอดๆเช่นการการเคลื่อนไหวของ สะบัก (Scapulothoracic) ข้อด้านนอกกระดูกไหปลาร้า (Acromio-clavicular joint) ข้อไหปลาร้าด้านใน (Sternoclavicular joint) และข้อต่อกระดูกต้นแขน (Glenohumeral joint) มีเพียง 2 ข้อต่อที่รับผิดชอบมุมการเคลื่อนไหวส่วนใหญ่จะเกิดที่ข้อ Scapulothoracic และ Glenohumeral joint
 |
| ภาพส่วนประกอบข้อไหล่ด้านหน้า (ภาพจาก https://www.researchgate.net/figure/Anatomical-structure-of-human-shoulder-complex-see-online-version-for-colours_fig1_264437778) |
 |
| ภาพส่วนประกอบข้อไหล่ด้านหลัง (ภาพจาก https://www.lecturio.com/concepts/shoulder-complex/) |
การเคลื่อนไหวขอข้อต่อเหล่านี้อาศัยการทำงานของกล้ามเนื้ออีกหลายมัดและบางมัดก็มีผลทำให้มีอาการปวดบริเวณหลังส่วนบนและคอเนื่องจากมีการวางตัวไปเกาะบริเวณคอและฐานกระโหลก ในการวางตัวปกติของกระดูกสะบักขณะพักจะมีลักษณะตั้งตรงแนบไปกับกระดูกซี่โครงด้านหลังเองไปตามความโค้งของซี่โครงเล็กน้อยไม่เกิน 30 องศา ขอบด้านในกระดูกสะบักไม่กระดกปูดนูนขึ้นมา
 |
| กล้ามเนื้อด้านหน้าและหลังที่เกาะอยู่กับกระดูกสะบัก (ภาพจาก https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0021929006003812) |
กระดูกสะบักมีลักษณะเป็น 3 เหลี่ยมประกอบไปด้วยขอบด้านบน ขอบด้านใน และขอบด้านนอก มันสามารถมีการเคลื่อนไหวได้หลากหลายรูปแบบโดยการทำงานของกล้ามเนื้อต่างๆ และยังมีการเคลื่อนไหวที่ผสมผสานกันได้มากกว่าทิศทางเดียว ได้แก่
Scapular elevation เป็นลักษณะที่กระดูกสะบักไถลขึ้นไปหาศีรษะ ประกอบไปด้วยกล้ามเนื้อ upper trapezius, levator scapulae, rhomboid, และเส้นใยบางส่วนของ serratus anterior
Scapular depression เคลื่อนไหวตรงกันข้ามกับ elevation คือกระดูกสะบักไถลลงไปหาสะโพก ประกอบไปด้วยกล้ามเนื้อ lower trapezius
ภาพการเคลื่อนไหวกระดูกสะบัก scapular elevation vs. depression
(ภาพจาก https://www.pinterest.com.au/alexandrelutun/scapulashoulder/)
Scapular upward rotation เป็นการเคลื่อนไหวที่มีความสำคัญมากในการยกแขนและกางแขน มีลักษณะหมุนออกไปทางด้านนอกเกาะไปกับซี่โครง กล้ามเนื้อสำคัญในการเคลื่อนไหวนี้ประกอบด้วย กล้ามเนื้อ serratus anterior และ upper trapezius
Scapular downward rotation เป็นการเคลื่อนไหวตรงข้ามกับ upward rotation เป็นการเคลื่อนที่กลับมาสู่จุดพัก แต่ถ้ามากเกินไปจะดูเหมือนกับไหล่ที่ลู่ลง ประกอบไปด้วยกล้ามเนื้อ lower trapezius, levator scapulae และ rhomboid
ภาพการเคลื่อนไหว upward rotation เมื่อยกแขนขึ้นและ downward rotation เมื่อเอาแขนลง
(ภาพจาก https://www.researchgate.net/figure/Lateral-upward-rotation-of-scapular-motion-during-90-8-anterior-flexion-of-the_fig1_280999234)
Scapular protraction เป็นการเคลื่อนไหวที่สำคัญอีกอันนึงในการยกแขนไปข้างหน้า พื้นที่กระดูกสะบักทั้งหมดจะเข้าไปแนบชิดกับกระดูกซี่โครงและไถลไปกับซี่โครงไปทางด้านหน้า บางครั้งก็ถูกเรียกว่าเป็น scapular internal rotation แต่ส่วนตัวผมมองว่ามันไม่เหมือนกันเพราะการเคลื่อนไหวนี้ต้องใช้กล้ามเนื้อ serratus anterior และขอบด้านในไม่กระดกขึ้นมา
Scapular retraction เป็นการเคลื่อนไหวที่ตรงข้ามกับ protraction พื้นที่กระดูกสะบักทั้งหมดจะถอยหลังห่างออกจากกระดูกซี่โครงไปทางด้านหลัง บางครั้งก็ถูกเรียกว่าเป็น scapular adduction แต่ส่วนตัวผมมองว่ามันไม่เหมือนกันเพราะการเคลื่อนไหวนี้ต้องใช้กล้ามเนื้อ rhomboid
 |
| ภาพการเคลื่อนไหว scapular retraction vs. protraction (ภาพจาก https://clinicalgate.com/upper-limb-3/) |
Scapular internal rotation บางครั้งก็ถูกเรียกว่าเป็น scapular protraction มีลักษณะลู่ไหลไปตามผนังซี่โครงไปด้านหน้า ขอบกระดูกสะบักด้านในกระดกนูนออกมา ทำให้เข้าลักษณะไหล่งุ้ม เกิดจากการหดสั้นของกล้ามเนื้อ pectoralis major จึงทำให้ผมมองว่ามันไม่ใช่ protraction บางครั้งก็ถูกเรียกว่าเป็น scapular protraction มีลักษณะลู่ไหลไปตามผนังซี่โครงไปด้านหน้า ขอบกระดูกสะบักด้านในกระดกนูนออกมา ทำให้เข้าลักษณะไหล่งุ้ม เกิดจากการหดสั้นของกล้ามเนื้อ pectoralis major จึงทำให้ผมมองว่ามันไม่ใช่ protraction
Scapular external rotation มีลักษณะการเคลื่อนไหวตรงข้ามกับ internal rotation คือขอบกระดูกสะบักด้านในไม่กระดกขึ้นมาและไม่ได้ลู่ไหลไปตามผนังซี่โครง ซึ่งดูเหมือนตำแหน่งกระดูกสะบักขณะพัก
 |
| ภาพการเคลื่อนไหว scapular rotation จากมุมมองด้านบน (ภาพจาก https://www.slideshare.net/mrinaljoshi3/biomechanics-of-shoulder) |
Scapular abduction มีลักษณะมุมล่างของกระดูกสะบักชี้ออกไปทางด้านนอก ระยะห่างระหว่างขอบด้านในของกระดูกสะบักกับกระดูกสันหลังจะออกห่างกัน เกิดจากการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ rhomboid
Scapular adduction มีลักษณะการเคลื่อนของกระดูกสะบักเข้าไปหากระดูกสันหลัง เห็นได้ว่าระยะห่างระหว่างขอบด้านในของกระดูกสะบักกับกระดูกสันหลังจะชิดเข้าหากัน เป็นการทำงานของกล้ามเนื้อ middle trapezius เป็นหลักและมีกล้ามเนื้อ rhomboid มาร่วมด้วย ผมมองว่ามันไม่เหมือนกับ retraction เพราะทิศทางการเคลื่อนไหวไปคนละทาง แต่กลับมองว่าเป็นทิศทางตรงกันข้ามกับ scapular internal rotation
Scapular anterior tilt มีลักษณะขอบด้านบนของกระดูกสะบักคว่ำไปข้างหน้าทำให้เห็นว่ามุมล่างของกระดูกสะบักกระดกนูนขึ้นมา ทำให้เข้าลักษณะไหล่งุ้ม เกิดจากการหดสั้นของกล้ามเนื้อ pectoralis minor และ biceps brachii ร่วมกับการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ lower trapezius
Scapular posterior tilt เป็นการเคลื่อนไหวตรงกันข้ามกับ anterior tilt มีลักษณะขอบด้านบนของกระดูกสะบักหงายไปข้างหลังแต่เกิดขึ้นแค่ระยะสั้นๆตอนยกแขนขึ้นเกือบสุดและมองด้วยตาเปล่าค่อนข้างไม่ชัด เป็นการทำงานของกล้ามเนื้อ lower trapezius
 |
| ภาพการกระดกของกระดูกสะบัก anterior tilt vs. posterior tilt เทียบกับ scapular elevation & depression (ภาพจาก https://www.slideshare.net/mrinaljoshi3/biomechanics-of-shoulder) |
ส่วนการเคลื่อนไหวของกระดูกต้นแขนที่เป็นการเคลื่อนไหวที่เราคุ้นเคยในชีวิตประจำวันเช่นการยกแขนตากผ้า การกางแขน การเกาหลัง การล้วงกระเป๋าหลัง เป็นต้น แต่ยังมีการเคลื่อนไหวที่ยังซ่อนอยู่ในการเคลื่อนไหวในชีวิตประจำวันเหล่านี้ที่สังเกตด้วยตาไม่ง่ายนักเพราะเป็นการเคลื่อนไหวลักษณะไถลของหัวกระดูกกับข้อต่อร่วมกับการเคลื่อนไหวในชีวิตประจำวันเรานั่นเอง การเคลื่อนไหวเหล่านี้ได้แก่
Humeral head anterior glide posture มีลักษณะที่หัวกระดูกต้นแขนไถลไปทางด้านหน้าไปอยู่ด้านหน้าของข้อไหล่ ระยะทางการไถลจะต้องมากกว่า 1/3 ของพื้นที่ผิวสัมผัสของข้อไหล่ เข้าลักษณะของไหล่งุ้ม เกิดจากการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ rotator cuff และการหดสั้นของกล้ามเนื้อ pectoralis major และ posterior deltoid
Humeral head posterior glide มีทิศทางการไถลไปทางด้านหลังของข้อไหล่ซึ่งเป็นการเคลื่อนไหวที่สำคัญในการยกแขนไปข้างหน้า การกางแขน และการหมุนต้นแขนออกด้านนอก เป็นการทำงานของกล้ามเนื้อ rotator cuff
Humeral head superior glide มีลักษณะที่หัวกระดูกต้นแขนไถลขึ้นไปทางศีรษะขณะยกแขนหรือกางแขน เกิดจากการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ rotator cuff
Humeral head inferior glide มีทิศทางการไถงของหัวกระดูกต้นแขนตรงข้ามกับ superior ซึ่งเป็นการเคลื่อนไหวที่สำคัญในการยกแขนไปข้างหน้าและการกางแขน เป็นการทำงานของกล้ามเนื้อ rotator cuff
 |
| ภาพขวาแสดง Humeral head anterior glide posture (ภาพจาก https://b-reddy.org/the-rotator-cuff-is-not-a-muscle/) |
ลักษณะของไหล่งุ้ม
ไหล่งุ้ม (Rounded shoulder) คือลักษณะตำแหน่งของร่างกายที่มี acromion (ปลายนอกของกระดูกไหปลาร้า) ยื่นไปอยู่ข้างหน้าของแนวจุดศุนย์ถ่วงของร่างกายและ/หรือข้อไหล่ทั้งหมดยื่นไปข้างหน้าและ/หรือกระดูกสะบักลู่ลง (downward rotateion) และ/หรือกระดูกสะบักคว่ำไปข้างหน้า (anterior tilt) [Changes in rounded shoulder posture and forward head posture according to exercise methods]
ลักษณะของไหล่งุ้มที่พบบ่อยมากในประสบการณ์การทำงานของผมอยู่ 3 ลักษณะได้แก่ Scapular internal rotation, Scapular anterior tilt, และ Humeral head anterior glide posture ส่วน Scapular downward rotation จะพบน้อยกว่าพอสมควร เราพบหลังส่วนบนค่อมร่วมด้วยแต่ไม่ใช่ทุกราย ผมพบผู้ป่วยไหล่งุ้มหลายคนที่มีลักษณะหลังส่วนบนปกติดีจนน่าจะไม่ต้องไปแก้ไขอะไร ไม่ว่าจะในผู้ป่วยที่เล่นกีฬาหรือไม่เล่นกีฬาก็สามารถพบไหล่งุ้มได้เพียงแต่สัดส่วนของปัจจัยที่ก่อให้เกิดมีความแตกต่างกันออกไป
 |
| ภาพไหล่งุ้ม (ภาพจาก https://jackhanrahanfitness.com/3-ways-fix-rounded-shoulders/) |
ปัจจัยที่ทำให้เกิดไหล่งุ้ม มีหลายสาเหตุเช่น
ลักษณะนิสัย: โดยส่วนตัวผมมองว่าเป็นปัจจัยที่แก้ไขไม่ง่ายนัก ไม่ว่าเราจะแก้ไขปรับปรุงความบกพร่องของไหล่งุ้มแล้วแต่ถ้าไม่สร้างนิสัยใหม่ให้ชินกับตำแหน่งร่างกายปกติก็จะทำให้กลับไปมีไหล่งุ้มได้อีกง่ายๆเลย
ความเสื่อมของข้อและกระดูกสันหลัง: เช่นข้อเสื่อมหรือกระดูกบางจนทำให้กระดูกทรุดซึ่งพบมากในผู้สูงอายุ ปัจจัยนี้ทำให้กระดูกสันหลังส่วนบนโค้งค่อมมากขึ้น ทำให้กระดูกสะบักไหลไปตามส่วนโค้งของผนังซี่โครง ทางกายภาพบำบัดเราอาจจะช่วยปรับหลังค่อมได้เล็กน้อยโดยอาศัยกลไกการเคลื่อนไหวบางอย่างมาชดเชยแต่เราไม่สามารถแก้ไขโครงสร้างที่เสียหายได้ต้องไปปรึกษาแพทย์กระดูกสันหลังเพิ่มเติม
Daily living life style: หรือกิจวัตรประจำวันที่มีการก้มต่อเนื่องเป็นเวลานานเช่นการใช้โทรศัพท์มือถือ ลักษณะการใช้โทรศัพท์มือถือจะคล้ายๆการห่อตัวด้วยการก้มศีรษะ ห่อไหล ย่อตัวก้มลง เป็นต้น ซึ่งเป็นพฤติกรรมที่ปรับเปลี่ยนได้
 |
| ภาพการใช้โทรศัพท์มือถือ ภาพขวา:ไหล่งุ้มและหลังค่อม, ภาพซ้าย:หลังตรงและไหล่ตรง (ภาพจาก https://jackhanrahanfitness.com/3-ways-fix-rounded-shoulders/) |
Working life stle: การทำงานเป็นส่วนนึงของกิจวัตรประจำวัน การทำงานบางอย่างสามารถปรับสถานที่ทำงานให้มีความเหมาะสมกับหลัก ergonomic ได้เช่นพนักงานบัญชีที่ต้องนั่งโต๊ะอยู่กับคอมพิวเตอร์และกองเอกสารวันละหลายๆชั่วโมง ซึ่งหากมีโต๊ะและเก้าอี้ที่เหมาะสมกับความสูงของพนักงาน คอมพิวเตอร์อยู่ในตำแหน่งที่สายตามองง่ายหัวไหล่ไม่ยก แสงสว่างในห้องทำงานมากพอดี ก็จะพอช่วยลดการก้มตัวไปได้บ้าง แต่ก็มีอาชีพบางอย่างที่ต้องห่องุ้มตัวทำงานเป็นประจำเช่นทันตแพทย์เป็นต้น
การอ่อนแรงของกล้ามเนื้อสะบัก: กล้ามเนื้อ middle trapezius และกล้ามเนื้อ rhomboid เป็นตัวเอกในการควบคุมไม่ให้กระดูกสะบักเลื่อนไปข้างหน้ามากเกินไป เมื่อกล้ามเนื้อเหล่านี้ไม่สามารถทำงานได้ตามปกติก็จะทำให้กระดูกสะบักเลื่อนไปด้านหน้า สาเหตุการอ่อนแรงอาทิเช่นการบาดเจ็บกล้ามเนื้อหรือเส้นประสาทบริเวณคอหรือสะบัก การถูกยืดเป็นเวลานานจากภาวะไหล่งุ้ม การใช้กล้ามเนื้อไหล่มากเกินกำลังเช่นกีฬาเทนนิส เป็นต้น กล้ามเนื้อเหล่านี้เมื่อเกิดการอ่อนแรงมีให้ความรู้สึกตึง เมื่อผมทำการนวดให้ผู้ป่วยก็จะทำให้รู้สึกสบายขึ้นแต่ไม่หายต้องการการนวดต่ออีก เมื่อเปลี่ยนมาเป็นการออกกำลังกายเพิ่มความแข็งแรงแล้วก็ทำให้อาการปวดหายไปได้มากกว่าการนวดเพียงอย่างเดียว
 |
| ภาพจาก https://wellbeinghealth.com.au/2018/11/21/is-shoulder-pain-related-to-upper-back-posture/ |
การอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ rotator cuff: การอ่อนแรงของกล้ามเนื้อที่มีหน้าที่หมุนแขนออกทางด้านนอก (external rotation) ประกอบไปด้วยกล้ามเนื้อ infraspinatus และกล้ามเนื้อ teres minor ซึ่งเป็นกล้ามเนื้อ 2 จาก 4 มัด ของ rotator cuff สาเหตุเกิดก็เหมือนกับการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อสะบัก นอกจากนี้การไม่ออกกำลังกายกล้ามเนื้อ rotator cuff บ้างเลยก็เป็นสาเหตุทำให้เกิดการอ่อนแรงได้เช่นกัน เมื่อเกิดการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อทั้ง 2 มัดนี้จะทำให้กล้ามเนื้อ deltoid ทำงานเพิ่มขึ้น หากกล้ามเนื้อ deltoid ด้านหลังจนเกิดการล็อคตัวเพื่อความสะดวกของตัวมันในการมาช่วยกล้ามเนื้อ 2 มัดนี้ จะส่งผลให้หัวกระดูกต้นแขนไถลไปข้างหน้าที่เรียกว่า
Humeral head anterior glide posture
 |
| ภาพจาก https://www.bodyharmonics.com/rotator-cuff-muscles-and-dysfunction/ |
การอ่อนแรงของกล้ามเนื้อสันหลัง: กล้ามเนื้อสันหลังมีหน้าที่ยกกระดูกสันหลังให้ตั้งตรง หากกล้ามเนื้อนี้ไม่มีแรงแล้วจะทำให้กระดูกสันหลังโค้งลงมาตามแรงโน้มถ่วงโลกได้ เมื่อหลังโค้งแล้วจะทำให้กระดูกสะบักไหลไปข้างหน้าตามแรงโน้มถ่วงและทิศทางของกระดูกสันหลัง ส่วนใหญ่เราพบในผู้สูงอายุแต่ในคนที่ยังไม่สูงวัยก็พอจะเจอได้บ้าง จากประสลการณ์ทางคลินิกของผมจะเจอการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อนี้หลังจากที่เกิดหลังค่อมไปแล้ว ในรายที่ข้อต่อกระดูกยังไม่เกาะตัวแข็งไปแล้วก็พอที่จะใช้การขยับข้อต่อและออกกำลังกายเพิ่มความแข็งแรงได้ แต่ถ้าข้อต่อแข็งไปแล้วโดยเฉพาะผู้สูงอายุก็ต้องหาทางประคับประคองกันไปจะไปดัดมากก็ต้องระวังกระดูกหัก
 |
| ภาพจาก https://westsubpainrelief.com/low-back-pain-paraspinals/ |
การหดสั้นหรือแข็งแรงเกินไปของกล้ามเนื้อด้านหน้า: กล้ามเนื้อเหล่านี้ได้แก่กล้ามเนื้อหน้าอก pectoralis major และ pectoralis minor และขอแอบรวมกล้ามเนื้อ subscapularis ซึ่งเป็นหนึ่งในสมาชิกของ rotator cuff เข้ามาด้วย กล้ามเนื้อหน้าอกทั้ง 2 มัดมีการทำงานทำดึงให้สะบักไหลมาข้างหน้าและห่อเข้าหาลำตัวร่วมกับทำให้กระดูกต้นแขนหมุนเข้าด้านใน ส่วนกล้ามเนื้อ subscapularis มีหน้าที่หมุนแขนเข้าด้านในซึ่งมีโอกาสที่กล้ามเนื้อ lattisimus dorsi จะเข้ามาแจมด้วยไม่น้อย ลักษณะท่าทางแบบนี้เราพบได้ในกลุ่มคนเล่นกล้ามที่ในยุคนึงสมัยนึงเรียกว่า "ก้ามปู" เพราะออกกำลังกายกล้ามเนื้อด้านหน้าเป็นส่วนมากจนทำให้ความแข็งแรงด้านหลังสู้ไม่ได้แล้วเสียความสมดุลไปในที่สุด
 |
| ภาพจาก https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545241/figure/article-32427.image.f1/ |
การบาดเจ็บของกล้ามเนื้อหรือเส้นประสาทบริเวณคอหรือสะบัก: การบาดเจ็บของกล้ามเนื้อหรือเส้นประสาททำให้การทำงานของกล้ามเนื้อบกพร่องไป ส่งผลให้กระดูกสะบักและกระดูกแขนถูกแรงโน้มถ่วงดึงลง
ไหล่ติด: การตึงตัวของเยื่อหุ้มข้อไหล่ (shoulder capsule) ซึ่งอาจจะเกิดจาก frozen shoulder หรืออาจจะตึงจากภาวะแทรกซ้อนบางอย่างก็ได้ เมื่อเกิดไหล่ติดก็มักจะทำให้กล้ามเนื้อ rotator cuff มีพละกำลังลดลง ร่วมกับเมื่อหัวไหล่เจ็บหรือตึง ร่างกายมักจะตอบสนองด้วยการหนีบแขน ลองหนีบแขนกันดูนะครับแล้วจะพบว่าไหล่มันแอบงุ้มมาด้านหน้า
เหล่านี้เป็นสาเหตุส่วนมากที่พบได้ซึ่งอาจจะมีบางสาเหตุที่ไม่ได้หยิบยกมา ถ้าอ่านแล้วเหมือนผมเขียนวนก็ชวนให้คิดเป็นแบบนั้นได้ การเกิดไหล้งุ้มสามารถเกิดจากปัจจัยเดียวหรือเป็นการผสมผสานกันจากหลายๆปัจจัยก็ได้ ปัจจัยแต่ละข้อก็มีความเชื่อมโยงกัน กล้ามเนื้อที่มีบทบาทสำคัญและถูกกล่าวถึงบ่อยๆในภาวะไหล่งุ้มได้แก่ pectoralis major, pectoralis minor, middle trapezius, และ rhomboid ดังนั้นปัจจัยเหล่านี้จะเป็นข้อมูลสำคัญสำหรับใช้ในการรักษาทางกายภาพบำบัดและการดูแลตัวเองของผู้ป่วยที่บ้านด้วย
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น