วิธีแก้ไหล่งุ้มในคลินิกกายภาพบำบัด

                    จากบทความที่แล้วที่เล่าถึงการกำเนิดของไหล่งุ้ม (อ่านย้อนหลังได้ใน https://rehabcompanion.blogspot.com/2022/03/rounded-shoulder.html ) ซึ่งสามารถสรุปได้กว้างๆ ว่าในด้านความแข็งแรงมีกล้ามเนื้อด้านหน้าที่แข็งแรงกว่ากล้ามเนื้อด้านหลังมากๆ บางรายหลังค่อม บางรายกล้ามเนื้อ rotator cuff ไม่มีแรง ในบทความนี้ผมจะพาไปเล่าประสบการณ์การแก้ไขไหล่งุ้มในแต่ละแบบที่ผมพบบ่อยๆ 

                    ผู้ป่วยที่มาหาที่คลินิกจะมาด้วยอาการที่แตกต่างกันเช่น ปวดไหล่ ปวดหน้าไหล่ ปวดหลังส่วนบน ปวดสะบัก ปวดคอ หรือปวดตึงหัวเป็นต้น เมื่อซักประวัติกันแล้วผมจะใช้การตรวจ posture เป็นขั้นตอนถัดไปเพื่อดูความไม่สมดุลของร่างกายแล้วตั้งสมมติฐานไว้ในใจ มันเป็นการดูด้วยตาเป็นหลักซึ่งต้องดูทั้งด้านหลัง ด้านข้างซ้ายและขวา รวมถึงด้านหน้า แล้วก็ใช้มือ ไม้บรรทัด และที่วัดมุมเทียบตำแหน่งของส่วนต่างๆของร่างกายว่าอยู่ในแนวดิ่งน้ำหนักหรือไม่ จากนั้นก็วัดมุมของสะบัก หัวกระดูกต้นแขน และหากจำเป็นก็วัดมุมข้อศอกไว้ด้วย ในการตรวจร่างกายขั้นตอนนี้จำเป็นต้องเห็นแนวกระดูกสันหลัง กระดูกสะบัก หัวไหล่ และขาของผู้ป่วย ในผู้ชายจะง่ายมากเพียงถอดเสื้อก็ตรวจขั้นตอนนี้ได้เลย แต่สำหรับผู้หญิงผมจะมีเสื้อคนไข้ให้แต่ต้องใส่กลับหน้ากลับหลัง โชคดีอย่างนึงที่คลินิกตั้งอยู่ใน Sports resort ทำให้ผู้ป่วยผู้หญิงจะใส่ Sports bar มาให้เลย

ภาพบน: ไหล่อยู่ในแนวดิ่งปกติ ภาพล่าง: ไหล่อยู่ข้างหน้าแนวดิ่ง
(ภาพจาก: Singla D., et al. Association Between Forward Head, Rounded Shoulders, and Increased Thoracic Kyphosis: A Review of the Literature. J Chiropr Med 2017;16:220-229)

                ตำแหน่งต่างๆของร่างกายพอจะบอกถึงความบกพร่องของเนื้อเยื่อว่าอ่อนแรงหรือหดสั้นได้คร่าวๆ แล้วผมก็ต้องทำการตรวจดูเนื้อเยื่อเหล่านั้นว่ามีการอ่อนแรงหรือหดสั้นหรือความแข็งแรงจริงมั้ยและอย่างไร นำข้อมูลการซักประวัติและตรวจร่างกายมาประมวลรวมกันโดยตั้งเป้าหมายว่าจะต้องนำเอาแนวของปลายหัวไหล่ (acromion) กลับมาอยู่ในแนวดิ่งน้ำหนักของร่างกายให้ได้

ภาพการวัดระยะห่างระหว่าง acromion และเตียงในการตรวจร่างกาย
(ภาพจาก Struyf F., et al. Clinical assessment of the scapular: a review of the literature. Br J Sports Med 2012;0:1–8. doi:10.1136/bjsports-2012-091059) 

                ลักษณะไหล่งุ้มที่ผมพบบ่อยๆในคลินิกมีอยู่ประมาณ 3 ลักษณะ ซึ่งผมจะเล่าลักษณะและแนวทางการแก้ไขไปทีละแบบ

                1. Scapular internal rotation: ลักษณะเด่นของตำแหน่งสะบักนี้คือเป็นการหมุนของกระดูกสะบักทำให้ขอบกระดูกสะบักด้านนอกเลื่อนไปข้างหน้าและขอบกระดูกด้านในกระดกนูนขึ้นมา ถึงแม้ว่าจะมองดูเหมือนกับ winging scapular แต่สาเหตุการเกิดก็แตกต่างกันเนื่องจาก winging scapular เกิดจากการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ serratus anterior ส่วน scapular internal rotation เกิดจากการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ middle trapezius และการหดสั้นของกล้ามเนื้อ pectoralis major 

ภาพ scapular internal rotation 
(ภาพจาก Kibler W., et al. Qualitative clinical evaluation of scapular dysfunction: a reliability study. J Shoulder Elbow Surg. Nov-Dec 2002;11(6):550-6.) 

                ตามหลักการแล้วผมเริ่มต้นแก้ปัญหาด้วยการนวดกล้ามเนื้อ pectoralis major ซึ่งหลายๆรายก็ทำท่าทางเจ็บตึงพอสมควรโดยเฉพาะบริเวณใกล้ๆรักแร้ ระยะเวลาในการนวดไม่สามารถกำหนดได้เพียงแต่รู้สึกว่าความตึงตัวของกล้ามเนื้อลดลงก็ขยับไปในขั้นตอนต่อไปคือการยืดกล้ามเนื้อ ในการทำกายภาพบำบัดครั้งแรกๆผมยังต้องควบคุมการยืดด้วยตัวเองก่อนด้วยการให้ผู้ป่วยขยับมาขอบๆเตียง กางแขน และผมก็ค่อยๆกดหัวไหล่และแขนลงไปหาพื้นพร้อมๆกับสังเกตความตึงและความเจ็บของผู้ป่วยไปด้วย การยืดกล้ามเนื้อเริ่มจากระยะทางสั้นๆก่อนแล้วค่อยเพิ่มระยะทางการยืดโดยแต่ละครั้งในการรักษาทำการยืดค้างไว้ 30 วินาที จำนวนอย่างน้อย 3 - 5 ครั้ง หรือจนตำแหน่งของสะบักเริ่มหมุนกลับไปตามทิศทางของตำแหน่งปกติ จากนั้นก็ต้องออกกำลังกายสร้างความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ middle trapezius เพื่อจะได้ประคองตำแหน่งของสะบักไว้ได้ด้วยการนอนคว่ำกางแขนเป็นไม้กางเขนแล้วยกแขนขึ้นลงเหมือนนกบิน มันมีชื่อว่า prone T exercise กระพือปีก 10 ครั้งต่อเซต จำนวน 3 เซต และท่า full shoulder external rotation ด้วยจำนวนที่เท่ากัน

ภาพการออกกำลังกาย Prone T exercise
(ภาพจาก https://freetomall.gq/)

ภาพการออกกำลังกายการหมุนไหล่ออกด้านนอกกับยางยืด
(ภาพจาก https://medium.com/)

                ขั้นตอนทั้งหมดผมใช้สำหรับการเจอผู้ป่วยครั้งแรกๆ เมื่อผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นแล้วก็ยังใช้หลักการนี้แต่จัดท่าอยู่ในท่านั่งและยืนได้ การยืดกล้ามเนื้อหน้าอกที่ผมนิยมใช้คือการยืดกับประตูที่มีชื่อว่า pectoralis doorway stretch

 

ภาพการยืดกล้ามเนื้อหน้าอก Doorway stretch
(ภาพจาก https://www.precisionmovement.coach/doorway-pec-stretch/)

                  2. Scapular anterior tilt: ลักษณะเด่นของตำแหน่งสะบักนี้คือเป็นการหมุนของกระดูกสะบักขอบบนคว่ำไปข้างหน้า ทำให้ขอบล่างกระดูกสะบักกระดกนูนขึ้น เกิดจากการหดสั้นของกล้ามเนื้อ pectoralis minor เป็นตัวเอกของประเด็นนี้และอาจจะมีกล้ามเนื้อ biceps brachii เข้ามาร่วมด้วยในบางราย

ภาพ scapular anterior tilt 
(ภาพจาก Kibler W., et al. Qualitative clinical evaluation of scapular dysfunction: a reliability study. J Shoulder Elbow Surg. Nov-Dec 2002;11(6):550-6.) 

                ตามหลักการแล้วผมเริ่มต้นแก้ปัญหาด้วยการนวดกล้ามเนื้อ pectoralis major ให้นุ่มลงเพื่อที่จะนวด pectoralis minor ได้ถนัด การนวดกล้ามเนื้อมัดนี้โดยเฉพาะตำแหน่งที่เป็นจุดเกาะตรง coracoid process รับรองได้ว่าไม่ได้หลับสบายในระหว่างการรักษาแน่นอน ระยะเวลาในการนวดไม่สามารถกำหนดได้เพียงแต่รู้สึกว่าความตึงตัวของกล้ามเนื้อลดลงก็ขยับไปในขั้นตอนต่อไปคือการยืดกล้ามเนื้อ ในการทำกายภาพบำบัดครั้งแรกๆผมยังต้องควบคุมการยืดด้วยตัวเองก่อนด้วยการให้ผู้ป่วยนอนหงาย ใช้มือข้างนึงกดหน้าอกไว้และมืออีกข้างนึงกดไหล่ให้ติดเตียง และในบางรายก็ต้องนวดและยืดกล้ามเนื้อ biceps brachii ด้วย ยืดโดยแต่ละครั้งในการรักษาทำการยืดค้างไว้ 30 วินาที จนตำแหน่งของสะบักเริ่มกระดกไปด้านหลังไปตามทิศทางของตำแหน่งปกติ จากนั้นก็ต้องออกกำลังกายสร้างความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ lower trapezius เพื่อจะได้ประคองตำแหน่งของสะบักไว้ได้ด้วยการนอนคว่ำยื่นแขนไปทางหัวเตียง แล้วยกแขนขึ้นลงเหมือน superman มันมีชื่อว่า prone I exercise (โพรน ไอ) 10 ครั้งต่อเซต จำนวน 3 เซต 

ภาพการออกกำลังกาย prone I exercise 
(ภาพจาก https://www.womenshealthmag.com/fitness/a20698273/floor-i-position-raise/)

                 ขั้นตอนเหล่านี้จะถูกใช้สำหรับการเจอผู้ป่วยครั้งแรกๆ เมื่อผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นแล้วก็ยังใช้หลักการนี้กับการออกแบบการออกกำลังกายที่หลากหลาย ในการยืดกล้ามเนื้อหน้าอกที่ผมนิยมใช้คือการยืดกับประตูที่มีชื่อว่า pectoralis doorway stretch เพียงแต่เปลี่ยนให้มุมของแขนยกสูงขึ้นกว่าการยืดของ scapular internal rotation            

                3. Humeral head anterior glide posture: ลักษณะเด่นของมันดูด้วยตาค่อนข้างยากเพราะว่าจะเห็นเป็นลักษณะไหล่งุ้มไปข้างหน้าซึ่งอาจจะมีหรืออาจจะไม่มีการอยู่ผิดตำแหน่งของกระดูกสะบักร่วมด้วยก็ได้ การตรวจร่างกายเพื่อยืนยันการไถลของหัวกระดูกต้นแขนไปด้านหน้าทำง่ายๆด้วยการใช้นิ้วจับไปที่ปลายหัวไหล่และหัวกระดูกเพื่อดูระยะการไถล ถ้าไถลไปมากกว่า 1/3 ของพื้นที่ผิวข้อก็ถือว่าผลเป็นบวก 

ภาพการตรวจร่างกาย Humeral head anterior glide posture
(ภาพจาก ภาพจาก https://b-reddy.org/the-rotator-cuff-is-not-a-muscle/)

                มันเกิดจากการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ rotator cuff มัดที่ทำหน้าที่หมุนข้อไหล่ออกด้านนอก ร่วมกับการตึงตัวหดสั้นของกล้ามเนื้อ pectoralis major, posterior deltoid, และเยื่อหุ้มข้อไหล่ด้านหลัง (posterior glienohumeral joint capsule) ซึ่งพวกมันจะดึงและดันให้หัวกระดูกต้นแขนไถลไปข้างหน้าตามลำดับ 

                ตามหลักการแล้วผมเริ่มต้นแก้ปัญหาด้วยการนวดกล้ามเนื้อ pectoralis major และ posterior deltoid เป็นตัวเลือกแรกและอาจจะต้องนวดกล้ามเนื้อ infraspinatus กับ teres minor ให้พวกมันมีความตื่นตัวขึ้นด้วย เมื่อกล้ามเนื้อเหล่านี้เริ่มนิ่มลงผมก็เริ่มเปลี่ยนเป็นการยืดโครงสร้างด้านหลังข้อไหล่ ที่นิยมที่สุดคือท่า sleeper stretch ซึ่งท่านี้ไม่ได้ให้หลับนะครับ ยังต้องตื่นตัวทำการยืด 30 วินาที 3 - 5 ครั้ง ส่วนท่าอื่นๆที่ยืดโครงสร้างข้อไหล่ด้านหลังก็ใช้ร่วมด้วยบ้าง จากนั้นก็เริ่มจัดการกับ posterior glienohumeral joint capsule ด้วยการนวดเข้าไปที่ตัวมันเลย ขั้นตอนนี้อาจจะเจ็บสักหน่อยแต่ใช้เวลาไม่นานแล้วเราก็จะเข้าสู่ขั้นตอนการขยับข้อต่อด้วยการดันให้หัวกระดูกไปด้านหลังซึ่งเป็นการยืดเยื่อหุ้มข้อไหล่และเป็นขั้นตอนที่ไม่เจ็บ

ภาพการยืดกล้ามเนื้อ Sleeper stretch
(ภาพจาก https://oahct.com/wp-content/uploads/2020/04/OAH-GIRD-EXERCISES.pdf)

                เมื่อกระดูกข้อไหล่เริ่มไถลย้อนกลับไปตำแหน่งปกติก็ขยับไปเป็นการออกกำลังกายกระตุ้นการทำงานของกล้ามเนื้อ infraspinatus กับ teres minor เคล็ดลับอย่างนึงที่ต้องระวังในกรณีนี้คือห้ามให้กล้ามเนื้อ posterior deltoid มาทำงานแทนกล้ามเนื้อ 2 มัดนี้ ในขณะออกกำลังกายกล้ามเนื้อทั้ง 2 มัดนี้จะต้องอยู่ภายใต้การควบคุมของผมด้วยวิธีการช่วยประคองและนำทางการเคลื่อนไหวให้กล้ามเนื้อ (active assisted exercise) คือผู้ป่วยออกแรงส่วนนึง ผมออกแรงส่วนนึงจนกว่ากล้ามเนื้อจะทำงานได้ค่อนข้างดีถึงจะปล่อยให้ผู้ป่วยทำเอง จำนวนครั้งที่ออกแรงก็เท่ากับ 2 ข้อ ที่กล่าวไว้ข้างต้น

ภาพจาก https://www.orthobethesda.com/blog/the-teres-minor/

ภาพจาก https://www.performancehealthacademy.com/

                ไหล่งุ้มทั้ง 3 ลักษณะที่กล่าวมานี้สามารถพบได้เดี่ยวๆหรือผสมผสานจาก 2 แบบ หรือ 3 แบบเลยก็ได้ แต่ผมไม่เคยเก็บสถิติเป็นของตัวเองว่าเจอประเภทไหนมากน้อยยังไง หากผู้ป่วยมีอาการเพียงลักษณะเดียวก็แก้ไขอย่างเดียว แต่ถ้าผู้ป่วยมีมากกว่า 1 แบบก็ต้องแก้ไขไปตามนั้นทั้งหมด

                มีลักษณะพิเศษเล่าแถมอีกแบบนึงคือกระดูกสะบักอยู่ในลักษณะที่เรียกว่า wining scapular และมี Humeral head anterior glide posture ร่วมด้วย ผู้ป่วยที่มาแบบนี้มักจะพบว่าไม่มีอาการหลังส่วนบนค่อมและกระดูกสะบักก็เหมือนจะไม่หมุนไปทางด้านหน้าแต่กลับนูนมาด้านหลังเกือบทั้งชิ้น แต่มองเห็นว่ามีไหล่งุ้ม การเกิด Humeral head anterior glide posture ก็เกิดจากสาเหตุที่พึ่งเล่าไปเมื่อกี้ ส่วน winging scapular เกิดจากการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ serratus anterior ถึงแม้ว่าเราจะเห็นว่าขอบของกระดูกสะบักจะปูดนูนขึ้นมาแต่เราก็จะไม่ใช้การรักษาแบบ scapular internal rotation เราจะใช้การกระตุ้นการทำงานของกล้ามเนื้อ serratus anterior คือการสไลด์กระดูกสะบักไปข้างหน้าและยังมีวิธีออกกำลังกายอีกมากมายหลายรูปแบบ บวกกับการจัดการ  Humeral head anterior glide posture ก็ใช้วิธีที่เล่าไปข้างต้นแล้ว

ภาพ Winging scapular
(ภาพจาก https://bangaloreshoulderinstitute.com/scapular-winging/)

ภาพการออกกำลังกายกล้ามเนื้อ serratus anterior
(ภาพจาก Spargoli G. PARTIAL ARTICULAR SUPRASPINATUS TENDON AVULSION (PASTA) LESION. CURRENT CONCEPTS IN REHABILITATION. The International Journal of Sports Physical Therapy. 11(3);June 2016: 462-481)  

                บทความนี้เล่าถึงการมุ่งเน้นไปที่ข้อไหล่เพียงอย่างเดียวแต่ในทางคลินิกแล้วเราอาจจะเจอปัจจัยอื่นๆที่เข้ามาเกี่ยวข้องที่ผมไม่ได้กล่าวถึงในบทความนี้ให้เกิดไหล่งุ้ม เพราะมันจะซับซ้อนและเล่ากันยาว สุดท้ายนี้ผู้อ่านที่มีไหล่งุ้มก็ลองดูแลตัวเองตามภาพประกอบดูที่บ้านก่อนประมาณ 2 - 3 สัปดาห์ ถ้าไหล่ยังไม่มีแนวโน้มที่จะกลับไปอยู่ในตำแหน่งปกติก็อยากจะแนะนำให้ไปพบนักกายภาพบำบัดครับ