Physiotherapy with 9 stretching exercise to improve rounded shoulders

            

Rounded shoulders
(Ref: Singla D., et al. Association Between Forward Head, Rounded Shoulders, and Increased Thoracic Kyphosis: A Review of the Literature. J Chiropr Med 2017;16:220-229)

            Rounded shoulder posture is one of the most common poor posture characteristics in physiotherapy clinics. In my experience, I see both cases of rounded shoulders accompanied with a forward head and only rounded shoulder alone. Chief complaint never talked about rounded shoulders; but, it is about muscle pain of neck, shoulder, upper back, and scapular. 

Rounded shoulder posture refers to a posture characterized by acromion protraction in front of the line of gravity, shoulder protraction, and downward rotation as well as anterior tilt.

    External cause factors, for example, computer and smartphone lifestyle, job characteristic, workstation, or temperature, ect. As internal cause factors reveal soft tissue impairment; include, weakness of scapular stabilizer muscles, upper back, rotator cuff, and shortening of chest muscle, upper arm muscle, some shoulder ligaments. 

In this physiotherapy article presents shortening of front upper part soft tissue shortening; and, how to stretch them.    

3 Major muscles involved rounded shoulders

            1. Pectoralis major

                The pectoralis major is a large, flat muscle of the pectoral girdle of the upper limb. It is a fan shaped that appears with 3 heads or portions: the clavicular, the sternocostal, and the abdominal head. This distinct tendon enters in contact towards the insertion on the humerus. Rounded shoulders is related to the shortening pectoralis major which pulls the humeral head anterior. It needs stretching and manual release from a physiotherapist to correct the posture.

Pectoralis major muscle
(Ref: https://link.springer.com/article/10.1007/s00064-021-00760-5)

            2. Pectoralis minor

                Pectoralis minor located between lateral 3rd, 4th, 5th rib to the coracoid process of scapular. When this muscle shortens, the scapular wiil be changed posture to be scapular anterior tilt, scapular internal rotation, and scapular downward rotation. It needs stretching and manual release from a physiotherapist as well.

Pectoralis minor muscle 
(Ref: https://www.orthobullets.com/anatomy/10007/pectoralis-minor)

            3. Biceps brachii

                Biceps brachii affects the shoulder joint becasue there are 2 different attachments of muscle; include, long and short heads. The long head of the biceps brachii is attached from the supraglenoid tubercle of the scapular and passes through the bicipital groove, and the short head of this muscle is attached from the coracoid process of the scapular.

      

Biceps brachii
(Ref: https://fitmachtgesund.de/en/musculus-biceps-brachii/)

The rounded shoulder posture as a result of lower trapezius muscle, serratus anterior muscle, and rhomboid muscle is prolonged lengthening that develops weakness and pain. In my experience, stretching and massaging them cannot improve pain. I always massage and stretch all 3 muscles which we talked about above. To exercise scapular stabilizer muscle is one of crucial treatments; but, it is not my point in this article. 

I prefer static stretching the most because it is more effective than dynamic stretching and easier than PNF stretching. The way to stretch is simple: stretch to the point where “tightness without pain” or “noticeable tension without pain” will hold at that point for 30 seconds of 3 - 4 repetitions in one muscle. 

Remark: If you feel neck and head discomfort from these stretching, you should decrease stretching range of motion. While these 3 muscles are very tight, the scapular and neck muscles try to beat them to achieve a range of motion that increases stress on scapular and neck muscles. Therefore, start at a small tension point and go further gradually.  

9 poses of stretching to improve rounded shoulders 

Exercise #1: Horizontal doorway pectoral stretch

Exercise #2: High doorway pectoral stretch

Exercise #3: Double shoulder external rotation stretch

Exercise #4: Active anterior deltoid stretch

Exercise #5: Chair anterior deltoid stretch

Exercise #6: Single horizontal pectoral stretch 

Exercise #7: Single shoulder external rotation stretch

Exercise #8: Half wall (chair) hang stretch

Exercise #9: Biceps brachii stretch

Reference:

https://he01.tci-thaijo.org/index.php/NurseNu/article/view/178634/143838 

https://www.researchgate.net/publication/318858178_Relationships_Between_Rounded_Shoulder_Posture_and_Biceps_Brachii_Muscle_Length_Elbow_Joint_Angle_Pectoralis_Muscle_Length_Humeral_Head_Anterior_Translation_and_Glenohumeral_Range_of_Motion/link/59a6a1ccaca272895c1671f2/download 

https://www.researchgate.net/publication/320543998_Changes_in_rounded_shoulder_posture_and_forward_head_posture_according_to_exercise_methods 

https://www.researchgate.net/publication/335136115_A_Detailed_Review_on_the_Clinical_Anatomy_of_the_Pectoralis_Major_Muscle/link/602e4fdb92851c4ed57c6f02/download 

What is physiotherapy recommend to reverse forward head

         Forward head is one of the most common health problem in physiotherapy clinics. It is a postural imbalance of the head to the trunk that may develop muscle neck pain, fatigue, headaches, less neck mobility,  and poor personality.  

Ref: https://health.kapook.com/view142254.html 

  Forward head posture is called more than one name, include; “Scholar’s Neck”, “Wearsie Neck”, “I Hunch”, and “Reading Neck” or “Texting Neck”.  It is defined as a poor habitual neck posture that induces biomechanical changes in the head and spinal columns including protraction of craniocevical region. According to the forward head posture term, head away from the body centraline anteriorly. The structural change in the positioning of the cervical vertebrae in which the upper vertebrae is extended and the lower vertebrae is bent as result of which increase weight of the head over the neck. 

This type of curvature changing is found often in upper cross syndrome that is strongly associated with impairmed muscles. First muscle impairment is shortness of suboccipital muscles that reduce neck mobility. Second is weakness of neck flexors. Third is sensorimotor dysfunction increases posture fluctuation when measured in an upright position without disturbance. All of them provide high stress on cervical extensors such as levator scapulae and semi spinalis capitis and fatigue in suboccipitals like rectus capitis posterior major. 

Left: ideal posture, Right: upper cross syndrome
(Ref: https://www.manchesterosteopathy.co.uk/neck-pain)

Finally, high stress on neck muscles causes neck pain. Pain is an unpleasant sensation associated with actual or potential tissue damage. The sensory processing of affected body parts becomes abnormal and can detect changes in the central information processing system in the state of pain experience and chronic pain.

Common treatment approaches include client postural education, respiratory exercise, ergonomic office facilities, different exercise protocols, motor learning approaches and manual techniques. An important component of physiotherapy intervention provided to patients with neck pain using a combination of stretching, strengthening and sensory training. 

Physiotherapists may start treatment with neck stretching to improve neck motion. You can study neck stretching in https://rehabcompanion.blogspot.com/2022/04/physiotherapy-with-9-stretching.html . Moreover, tennis ball massage which is self - massage with your body weight and tennis ball. This procedure plays the role to soften soft tissue and increase neck motion. 

Tennis ball

Spike massage ball

One of the most common exercises for neck pain is “Chin tuck” which is a static exercise, but could not facilitate the function of cervical stabilizers while it increases the strength of cervical extensors and flexibility of cervical flexors. Additional, chin tuck exercises may improve neck pain, neck mobility, and sensorimotor. Sensorimotor or self - perception on posture should also be considered to correct posture that can enhance participants' posture awareness and potentially alter their habitual posture.

Basic physiotherapy intervention for improve forward head

Exercise #1: Tennis ball massage at sub - skull muscles: Duration of massage is not clear. When muscles decrease tension, you can start stretching or strengthening.

Exercise#2: Chin tuck: Direction of the chin tuck exercise is glide head backward. The goal standard recommends 10  - 15 reps/set for 3 sets a day. In my clinic experience, however, the recommendation is 10 reps per hour. It means chin tuck exercise happens between after waking up until going to bed.

Remark: In case of worse pain and/or any head discomfort, you should stop exercising and observe symptoms for a while. If you do not get better, you should consult doctor or physiotherapist. 

Reference: 

https://www.researchgate.net/publication/333691225_Comparison_of_Sensorimotor_Training_using_Chin-Tuck_Exercise_with_Therapeutic_Stretching_Training_on_Neck_Pain_and_Mobility_in_Individuals_with_Chronic_Non-Specific_Neck_Pain_A_pilot_randomized_contro  

https://biomedpharmajournal.org/vol14no4/immediate-effect-of-chin-tuck-exercises-on-craniovertebral-angle-and-shoulder-angle-among-collegiates-with-forward-head-posture/#:~:text=Chin%20tuck%20in%20exercise%20is%20helpful%20in%20correcting%20forward%20head,forward%20head%20posture%20(FHP). 

https://www.researchgate.net/publication/324685603_Comparing_the_immediate_effect_of_chin_tuck_and_turtle_exercises_on_forward_head_posture_a_single_blind_randomized_clinical_trial 

Physiotherapy with 9 stretching exercises of neck muscles

 

(Ref: https://www.primalpictures.com/blogs/text-neck-anatomy-modern-spine-condition/) 

Suffering from neck muscle pain can be found in worker and athlete populations. Many careers which are prolonged static gazing during working, for example, dentist, goalsmith, computer office worker, or online - student, etc. Some sports can induce neck muscle pain, including; swimming, cycling, running, or weight lifting, etc.  

Muscle stretching is one of the gold standard protocols in physiotherapy to treat neck pain. It is always suggested to people to prevent muscle tension or tightness.  

Benefits of stretching, include;

1. Release neck muscle tension and pain

2. Decrease tension headache 

3. Increase muscle flexibility 

4. Decrease joint stress

5. Decrease forward head posture

6. Decrease risk of muscle pain

Precautions of neck stretching

Precautions determine stretch carefully because the neck region consists of many complicated structures, such as the nerve, vascular, joint, ligaments, bones, and muscles. Although neck stretching is a simple method which can be done generally, but, there are some conditions that subjects have to see a specialist doctor or physiotherapist before stretching. They are include;

1. Past history of neck surgery

2. Past history of neck trauma or injury

3. Present and past history of signs and symptoms of cervical radiculopathy or myelopathy that mean numbness and/or weakness of your arms. They indicated abnormal neurological signs.

4. Present and past history of signs and symptoms of systemic illness or connective tissue disorders.

5. Present illness such as rheumatoid arthritis or spondyloarthropathy. They are conditions of bone and joint degenerative or deformity. 

  6. Constant severe pain

Contraindicated for neck stretching

Contraindications indicate signs and symptoms which must stop neck stretching, include; 

1. Acute inflammation affecting the joint or surrounding tissues (soreness, warm, swelling, redness), 

2. Sharp pain associated with stretch

3. local hematoma as a result of an overstretch injury.

4. Dizzy and head discomfort

5. Be sick (Nausea) and vomit

6. Numbness of shoulder and arm

If you feel something is wrong, please feel free to contact a specialist doctor or physiotherapist. It is to consult for more information or make appointments for more investigation.

How to do stretching?

The way to stretch neck muscles is as simple as ordinary muscle. Subjects are often instructed to continue the stretch to the point where “tightness without pain” or “noticeable tension without pain”. The stretch timing is various, but, the most common prescription from physiotherapist is hold the pose 30 seconds with 3 - 4 repetitions for one muscle. 

9 physiotherapy neck stretchings 

Exercise #1: Lateral neck stretching

Exercise #2: Posterior neck stretching

Exercise #3: Posterolateral with rotation neck stretching (Remark: in case of you feel dizzy, sick, loss consciousness or awareness, you have to stop stretching and observe the symptoms. Please contact doctor if get worse)

Exercise #4: Anterolateral neck stretching (Remark: in case of you feel dizzy, sick, loss consciousness or awareness, you have to stop stretching and observe the symptoms. Please contact doctor if get worse)

Exercise #5: SCM muscle stretching (Remark: in case of you feel dizzy, sick, loss consciousness or awareness, you have to stop stretching and observe the symptoms. Please contact doctor if get worse)

Exercise #6: Posterior sub - skull stretching

Exercise #7: Lateral sub - skull stretching

Exercise #8: Levator scapulae muscle stretching

Exercise #9: Splenius muscle stretching

Reference:

https://www.researchgate.net/publication/5912554_Neck_pain_in_multisport_athletes/link/57751a2b08aeb9427e25a470/download

https://he01.tci-thaijo.org/index.php/bulletinAMS/article/view/60061/49344 

https://www.researchgate.net/publication/273700612_The_effectiveness_of_a_neck_and_shoulder_stretching_exercise_program_among_office_workers_with_neck_pain_A_randomized_controlled_trial/link/563196c208ae506cea67977d/download 

https://www.researchgate.net/publication/5819336_Warm-Up_and_Stretching_in_the_Prevention_of_Muscular_Injury/link/5739c46c08ae9ace840dade0/download 

Physiotherapy with 9 hand and fingers functional exercises to decrease hand edema

9 hand and fingers functional exercises to decrease hand edema

        Any arm illnesses and injuries that include either shoulder or elbow or wrist or fingers or bones or muscles with, for example, cancer, trauma, fracture, carpal tunnel syndrome, est. It has the potential to develop hand edema. 

“Edema is glue”.

Edema effects on joint range of motion, soft tissue mobility, quality of scar tissue formation, function, strength, and esthetics of the hand. Prolonged hand edema can have detrimental effects on range of motion and function that cause delay a patient’s recovery, return to work and resumption of activities of daily living and require many outpatient appointments. 

“The prevention and treatment of edema are of paramount importance during all phases of management of the injured hand.”

The aim of physiotherapy in edema management is to reduce edema as effectively and quickly as fast as possible with focus on more functional related goals. There is no consensus on how best to manage edema. 

The therapeutic exercise to decrease edema is one of the most common methods of physiotherapists which we will demonstrate in this article. Moreover, physiotherapists have more than one option to treat edema that can be mixed for the best outcomes. 

Manual edema mobilization (MEM) is a method of edema reduction based on the lymphatic system’s ability to drain and resolve subacute edema. It was introduced in 1995 as a method to reduce subacute and chronic hand and arm edema, has been adapted from the principles of manual lymph drainage (MLD) which is used to treat postcancer lymphedema. Therefore, MEM is an external force method of edema reduction to drain and solve post - acute edema. 

There are many options in MEM, including, lymphatic drainage massage, light compression with elastic bandage, Coban, or Lycra gloves, and kinesio tape. They look like physiotherapy traditional edema treatment that should work with elevation above heart height. Their coordination is effective in reducing edema because elevation permits gravity to assist with the drainage of edema from the distal limb and MEMs expatriate the fluid from distal to proximal direction. By the way, They were instructed to do at least 10 minutes.  

One essential part of physiotherapy in edema treatment is functional exercise. Functional exercise is active exercises which enable muscle contractions and tendon gliding that provide the pumping mechanism. The pumping action will assist with the flow of edema away from the distal.  Exercises can be completed in conjunction with other techniques to maximize the benefit; however, the patients’ hand movements are restricted based on healing timeframes.  In the case of immobilization or the restricted movement phase can have a detrimental effect on edema control, therefore, skipping exercises and selecting other options to control edema is the best way. 

1. Thumb radial abduction

2. Lumbrical and Fist

3. Fingers hook and Fist

4. Wrist flextion and extension

5. Thumb flexion

6. Pinch and Opposition

7. Fingers abduction and adduction

8. Finger lifting

9. Hand supination and pronation

        

Reference:

https://www.researchgate.net/publication/319105408_Effectiveness_of_edema_management_techniques_for_subacute_hand_edema_A_systematic_review/link/59919e02458515ab16a06eb0/download 

https://www.researchgate.net/publication/241098488_Manual_Edema_Mobilization_Edema_Reduction_for_Sub_Acute_HandArm_Edema_Based_on_MEM_Pump_Point/link/59ed84e7aca272cddde0676d/download 

กายภาพบำบัด MCL injury ในนักกีฬาว่ายน้ำท่ากบมืออาชีพ

 

“ว่ายน้ำท่ากบแล้วเจ็บเข่าด้านในเป็นอะไรเนี่ย”

ภาพการว่ายน้ำท่ากบ (Breaststroke)
(ภาพจาก https://www.theguardian.com/)

นักกีฬาว่ายน้ำอาชีพมาหากายภาพบำบัดที่คลินิกด้วยอาการเจ็บเข่าด้านในจากการฝึกซ้อมว่ายน้ำ นักกีฬาคนนี้ถนัดด้านการว่ายน้ำท่ากบ (Breaststroke) จึงได้รับการจัดตารางการฝึกให้ว่ายในท่านี้มากกว่าท่าอื่นๆ 

จากการซักประวัติแล้วยืนยันว่ามีอาการเจ็บเฉพาะตอนว่ายท่ากบเท่านั้น การซักประวัติของผมมักจะขอให้นักกีฬาค่อยๆนึกภาพแบบ super slow motion ว่าเจ็บ ณ จุดการเคลื่อนไหวใด สำหรับกรณีนี้ได้คำตอบว่าเจ็บตอนงอเข่า ซึ่งถือว่าเป็น keyword ที่ผมจะเอาไปตรวจร่างกายสืบค้นตามวิธีของกายภาพบำบัดต่อ

เริ่มต้นการตรวจร่างกายก็ทำตามขั้นตอนปกติคือดูเรื่องตำแหน่งของร่างกาย (posture) ก่อนว่ามีผิดเพี้ยนจนทำให้เกิดภาระกับตำแหน่งที่เกี่ยวข้องหรือไม่ก็ไม่พบความเกี่ยวข้องใดๆ จากนั้นก็ดูการเคลื่อนไหวของเข่าและสะโพกทั้งที่ให้ผู้ป่วยงอขา - เหยียดขาเองและทั้งผมเป็นคนยกขยับขาให้นักกีฬา ในขั้นตอนนี้ก็ยังไม่แสดงอาการเหมือนอย่างตอนว่ายน้ำ

ขั้นตอนต่อไปก็หาจุดกดเจ็บ ผมก็จิ้มไปตรงตำแหน่งที่สงสัย 2 - 3 ตำแหน่งที่เป็นตำแหน่งของจุดเกาะกล้ามเนื้อ hip adductor, pes anserine, และ เอ็น MCL คราวนี้นักกีฬาแสดงอาการเจ็บออกมาแล้ว ผมก็ให้นักกีฬาช่วยชี้ตำแหน่งที่เจ็บอีกทีเพื่อดูว่าตรงกันมั้ย โชคดีที่ตำแหน่งตรงกันและเริ่มมั่นใจคำตอบที่อยู่ในใจแล้ว 

ตำแหน่งที่อยู่ของเอ็น MCL 
(ภาพจาก https://nevtheknee.co.uk/)

เพื่อยืนยันว่าตำแหน่งที่เจ็บคืออะไรก็ใช้วิธีการตรวจทางกายภาพบำบัดที่เรียกว่า Knee valgus stress test ซึ่งเป็นการตรวจเฉพาะเอ็น MCL แล้วก็ได้ผลเป็นบวกคือมีอาการเจ็บแต่ไม่มีอาการข้อหลวมก็คือเป็น

"MCL sprain grade 1" 

ภาพพื้นที่ความเสียหายของการบาดเจ็บเอ็น MCL โดยระดับ1 เป็นภาพที่ 2 จากซ้าย
(ภาพจาก https://myfamilyphysio.com.au/)

เชื่อว่าพออ่านมาถึงตรงนี้คงจะสงสัยกันว่าแค่ว่ายน้ำไม่ได้ไปหกล้มหรือไม่ได้ถูกปะทะแบบฟุตบอลแล้วเอ็นมันบาดเจ็บได้ยังไง การเจ็บ MCL ในนักว่ายน้ำถูกจัดให้เป็นหนึ่งใน Breaststroke’s knee ที่สามารถพบได้บ่อย และนักกีฬารายนี้ก็ไม่ใช่รายแรกที่มาทำกายภาพบำบัดกับผมด้วยอาการนี้ 

ผมเล่าให้นักกีฬาฟังว่าเอ็น MCL หรือ Medial Collateral Ligament เป็นเอ็นข้อต่อที่ทอดตัวตั้งแต่ปลายกระดูกต้นขาด้านในข้ามข้อเข่าไปที่ส่วนต้นของกระดูกหน้าแข้งด้านใน มีหน้าที่ในการสร้างความมั่นคงแข็งแรงให้กับข้อเข่าด้านในช่วยป้องกันไม่ให้ข้อเข่าด้านในอ้าออก (valgus stress) มากเกินไปในขณะที่มีการงอเข่าและป้องกันไม่ให้กระดูกหน้าแข้งหมุนออกด้านนอกและหมุนเข้าด้านใน (external & internal rotation) มากเกินไป ทุกครั้งที่มีการงอเข่าและเหยียดเข่าจะมีกลไกตามธรรมชาติที่เกิดการหมุนของกระดูกหน้าแข้งผสมอยู่ด้วย บวกกับในจังหวะที่งอขาเพื่อเตรียมถีบน้ำในการว่ายท่ากบ เข่าจะบิดเข้าด้านในเป็นลักษณะของ valgus ร่วมด้วยทำให้เกิดแรงเฉีอนขึ้นที่ MCL อยู่ทุกครั้งที่ถีบขา สะสมมาทุกวันเป็นเดือนเป็นปีจนเอ็นเริ่มฟื้นตัวไม่ไหวเเละบาดเจ็บในที่สุดซึ่งเรียกว่า overuse injury

 

จังหวะงอขาเตรียมถีบน้ำในท่ากบ
(ภาพจาก https://www.220triathlon.com/)

การรักษาทางกายภาพบำบัดที่ผมวางแผนไว้ไม่มีอะไรซับซ้อน ประกอบไปด้วยการการรักษาด้วยคลื่นเหนือเสียง (ultrasound therapy) เพื่อกระตุ้นให้เกิดการซ่อมแซมของเส้นใย ต่อด้วยกระตุ้นไฟฟ้าเพื่อลดบวมและกระตุ้นการซ่อมแซมของเส้นใย ตามด้วยการประคบน้ำแข็ง และปิดท้ายด้วยการติดเทปกาวทางการกีฬาเพื่อช่วยลดภาระงานของ MCL รวมทั้งการใส่ knee support ไม่เหมาะกับการใส่ไปซ้อมว่ายน้ำ เป้าหมายคือทำให้กลับไปซ้อมให้ได้เพราะการหยุดซ้อมหมายถึงการขาดงานของนักกีฬา หากมีอาการเจ็บมากก็แนะนำให้นักว่ายน้ำปรับการซ้อมโดยหลีกเลี่ยงการว่ายท่ากบหรือการใช้ขาในการซ้อม

ตัวอย่างการติดเทป kinesio-tape เพื่อเสริมความแข็งแรงข้อเข่าด้านในและลดภาระ MCL
(ภาพจาก https://www.pinterest.com/pin/302022718734650462/)

แผนการรักษาทางกายภาพบำบัดของผมก็เป็นไปตามนี้จนอาการดีขึ้นและหายเป็นปกติ ตามคำแนะนำควรจะมาทำกายภาพบำบัดก่อนทำการซ้อม นอกจากจะเป็นการรักษาและเตรียมร่างกายแล้ว ยังเป็นการประเมินอาการเพื่อช่วยกันวางแผนการซ้อมให้มีประสิทธิภาพที่สุดโดยที่ไม่ทำให้เกิดความเสียหายต่อ MCL ใหม่อีกครั้ง 

แหล่งอ้างอิง

https://www.researchgate.net/publication/233809713_Breaststroker's_knee_An_analysis_of_epidemiological_and_biomechanical_factors

https://www.ryanmiyamotomd.com/pdf/clinical-focus-orthopaedic-ligament-injuries.pdf