วิธีแก้คอยื่นแก้ปวดคอในคลินิกกายภาพบำบัด

                        นิยามของคอยื่น (forward head posture) คือลักษณะตำแหน่งของร่างกายที่ศีรษะอยู่ข้างหน้าของจุดศูนย์กลางของร่างกาย โดยใช้รูหูเป็นจุดอ้างอิงเสมือนเป็นตัวแทนตำแหน่งของศีรษะ   คอยื่นทำให้กล้ามเนื้อ ข้อต่อและกระดูกต้องรับภาระมากถึง 3.6 เท่าเมื่อเทียบกับตำแหน่งร่างกายปกติซึ่งเป็นสาเหตุให้เกิดอาการปวดคอ ปวดไหล่และปวดหัวได้

ภาพขวา: ศีรษะอยู่ในแนวเส้นศูนย์กลางร่างกาย ภาพซ้าย: ศีรษะอยู่ข้างหน้าแนวศูนย์กลางร่างกาย
(ภาพจาก https://www.posturedirect.com/forward-head-posture-correction/)

                        ตำแหน่งของร่างกาย (Body posture) เป็นสภาวะการจัดตำแหน่งร่างกายให้มีความสมดุลโดยใช้การทำงานของกล้ามเนื้อน้อยที่สุดโดยไม่มีอาการเจ็บปวดหรือไม่สุขสบายในช่วงเวลาใดเวลาหนึ่ง 

                        การที่อยู่ในท่าทางใดท่าทางหนึ่งเป็นระยะเวลานานๆจะทำให้มีแนวโน้มที่จะเกิดการเปลี่ยนแปลงตำแหน่งของกระดูกสันหลังที่นำไปสู่ตำแหน่งที่ไม่เหมาะสมเช่นไหล่งุ้มหรือคอยื่น ปัจจัยที่ส่งผลให้เกิดคอยื่นเช่นคนที่ใช้คอมพิวเตอร์หรือโทรศัพท์มือถือหรือทีวีหรือวีดีโอเกมส์นานเกินกว่า 2 ชั่วโมง มันจึงถูกเรียกอีกชื่อว่า text posture รวมถึงการสะพายกระเป๋าเป้าที่หนักมากๆและจัดความยาวของสายสะพายไว้ไม่เหมาะสมด้วย 

ภาพจาก https://sleighfamilychiropractic.com/

                        อ้างอิงกับหลักการพื้นฐานแล้วจะพบความบกพร่องของกล้ามเนื้อใน forward head posture ที่ประกอบด้วยการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ deep flexor muscle คือกล้ามเนื้อก้มคอมัดลึก ร่วมกับการตึงตัวของกล้ามเนื้อบริเวณคอและฐานกะโหลก 

                        ในบทความนี้ผมจะเล่าถึงประสบการณ์การดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะคอยื่นที่มาหาผมในคลินิก โดยอาการยอดนิยมที่มาหาผมคือปวดคอ รองลงมาคือปวดไหล่ และปวดหัวร่วมด้วยน้อยที่สุด ในการซักประวัติผมจะต้องถามถึงการพบแพทย์และการ x - ray ก่อนมาพบผมด้วย ยิ่งมีเอกสารจากแพทย์มาด้วยยิ่งดีมากเลย เพื่อให้ได้ข้อมูลที่เป็นประโยชน์ในการวางแผนการรักษา รวมถึงถามการเคลื่อนไหวที่ทำให้มีอาการปวดเพิ่มขึ้นและที่ทำให้อาการปวดลดลง

                        หลังจากซักประวัติการก็เริ่มการดูตำแหน่งร่างกาย (posture) ทั้งด้านหลัง ด้านข้าง และด้านหน้า ในกรณีภาวะคอยื่นจะเห็นชัดเมื่อดูจากด้านข้างร่วมกับการใช้เส้นกลางของไม้บรรทัดวัดมุม (goniometer) ทาบกับแนวเส้นศูนย์กลางของร่างกายด้วย แต่หากเป็นการตรวจร่างกายในงานวิจัยบางชิ้นจะทำการวัดระยะทางที่คอยื่นไปข้างหน้าด้วย โดยส่วนมากเรามักจะพบหลังส่วนบนค่อมด้วยแปลว่าในผู้ป่วยบางรายจะพบหลังส่วนบนอยู่ในแนวศูนย์กลางเป็นปกติ

Goniometer

                        จากนั้นทำการดูมุมการเคลื่อนไหวของคอในทิศทางก้มหน้า เงยหน้า เอียงคอซ้ายขวา หันหน้าซ้ายขวา และการขยับให้ศีรษะกลับมาอยู่ในแนวศูนย์กลาง ทั้งให้ผู้ป่วยทำเองและผมเป็นคนจับศีรษะคนไข้เคลื่อนที่ไปเพื่อดูความตึงของกล้ามเนื้อและคุณภาพการเคลื่อนไหวของคอ เพราะอาจจะมีปัจจัยเรื่องคอเสื่อมและความบกพร่องข้อต่อกระดูกคอร่วมด้วยก็ได้ ในบทความนี้ขออนุญาตเล่าถึงคอยื่นแบบไม่มีภาวะแทรกซ้อนครับ อาการตึงตัวของกล้ามเนื้อมักพบจุดกดเจ็บร่วมด้วย จุดกดเจ็บเหล่านี้เรามักชอบให้นวดซึ่งให้ความรู้สึกทั้งสบายและสะใจดี

                    เมื่อได้ข้อมูลมากพอสมควรแล้วก็เริ่มการรักษาด้วยการนวดกล้ามเนื้อที่มีความตึงตัวซึ่งผมจะเน้นนวดที่กล้ามเนื้อฐานกะโหลกและกล้ามเนื้อคอด้านหน้า 

หมายเหตุตัวโตๆไว้ว่าการนวดกล้ามเนื้อคอด้านหน้าต้องใช้ความระมัดระวังอย่างมากบวกกับความแม่นยำในวิชากายวิภาคศาสตร์ หากพลาดพลั้งไปก็จะนวดไปโดนเส้นเลือดที่ขึ้นไปเลี้ยงสมองและเส้นประสาทอื่นๆแล้วทำให้เกิดอาการที่น่ากลัวต่างๆตามมาได้ ดังนั้นผู้อ่านไม่ควรไปนวดเองอย่างเด็ดขาดแต่สามารถนวดกล้ามเนื้อฐานกะโหลกได้

                    หลังจากที่กล้ามเนื้อเริ่มนิ่มลงไปบ้างก็จะทำการยืดกล้ามเนื้อรอบๆคอให้ผู้ป่วยดังต่อไปนี้

           1. การยืดกล้ามเนื้อคอด้านหลัง: ผมอยู่ด้านหลังผู้ป่วยที่อยู่ในท่านั่ง ใช้มือ 2 ข้าง กอดหัวผู้ป่วยแล้วดึงเข้าหาตัว จากนั้นเอียงศีรษะผู้ป่วยให้หูไปหาไหล่ ในแต่ละข้างทำค้างไว้ 30 วินาที 3 - 5 ครั้ง

ภาพจาก https://learnmuscles.com/

            2. การยืดกล้ามเนื้อคอด้านข้าง: ผมอยู่ด้านหลังผู้ป่วยที่อยู่ในท่านั่ง ใช้มือจับศีรษะผู้ป่วยเอียงให้หูไปหาไหล่ ในแต่ละข้างทำค้างไว้ 30 วินาที 3 - 5 ครั้ง

ภาพจาก https://www.mmhealth.org/

            3. การยืดกล้ามเนื้อคอด้านหน้า: ผมอยู่ด้านหลังผู้ป่วยที่อยู่ในท่านั่ง ใช้มือจับให้ผู้ป่วยเงยหน้าประมาณ 50% ของระยะทางที่เงยได้ จากนั้นเอียงศีรษะผู้ป่วยให้หูไปหาไหล่ ในแต่ละข้างทำค้างไว้ 30 วินาที 3 - 5 ครั้ง 

ท่านี้ต้องใช้ความระมัดระวังและสังเกตอาการมากเพราะหากผู้ป่วยมีความผิดปกติของกระดูกคอและเส้นประสาทก็ทำให้มีอาการแย่ลง หรือถ้าเส้นเลือดที่พาดผ่านไปทางด้านหลังชื่อว่า Vertebral artery ซึ่งขึ้นไปเลี้ยงสมองถูกกดในการทำท่านี้ก็จะทำให้ผู้ป่วยได้รับการเจ็บป่วยอย่างอื่นเพิ่มขึ้น 

ภาพจาก http://www.440chiro.com/

เส้นสีแดงแสดงถึง vertetral artery
(ภาพจาก https://neurovascularmedicine.com/)

              4. การยืดกล้ามเนื้อฐานกะโหลก: ผมอยู่ด้านหลังผู้ป่วยที่อยู่ในท่านั่ง ใช้มือ 2 ข้างกอดหัวผู้ป่วยแล้วดึงเข้าหาตัว ทำค้างไว้ 30 วินาที 3 - 5 ครั้ง (เป็นทิศทางเดียวกับ chin tuck exercise)

                    ปิดท้ายด้วยการออกกำลังกายกล้ามเนื้อก้มคอมัดลึกด้วยวิธีการที่เรียกว่า Chin tuck exercise ถึงแม้ว่าเราจะออกกำลังที่กล้ามเนื้อก้มคอแต่เราจะไม่ก้มคอกันเลย หากออกกำลังกายท่านี้แล้วมองเห็นเท้าตัวเองถือว่าทำผิด การออกกำลังกายท่านี้จะใช้การเคลื่อนไหวด้วยการสไลด์คางไปด้านหลัง หรืออาจจะเรียกว่าเบ่งเหนียงก็ได้ การเคลื่อนไหวแบบนี้จะยังทำให้แนวสายตามองไปข้างหน้าจึงทำให้มองไม่เห็นเท้า ผมมักจะให้ผู้ป่วยค้างท่าไว้ประมาณ 3 - 5 วินาทีในแต่ละครั้ง ทำ 15 ครั้งต่อเซต จำนวน 3 เซต ในการทำครั้งแรกๆผู้ป่วยบางคนอาจจะรู้สึกเมื่อยคอ บ่า หรือฐานกะโหลกได้ ก็ค่อยๆทำไปเรื่อยๆ

ภาพ Chin tuck exercise
(ภาพจาก https://www.citybathssportsmedicine.com/)

                    ที่เล่ามาทั้งหมดจะเห็นว่าผมไม่ได้พูดถึงเครื่องมือไฟฟ้าทางกายภาพบำบัดเลยเพราะว่าผมมองว่าโดยพื้นฐานแล้วมันเป็นความผิดปกติของการเคลื่อนไหวหรือเรียกว่า mechanic pain หากไม่มีอาการปวดอย่างรุนแรงหรือมีอาการอักเสบร่วมด้วยผมก็จะไม่ใช้เครื่องมือไฟฟ้าเลย ส่วนอุปกรณ์รัดหลังส่วนบนจะช่วยหรือไม่นั้นผมตอบค่อนข้างยากเพียงแต่บอกได้ประมาณว่าถ้าใส่ก็ดี "it nice to have" แต่ไม่ใส่ก็ไม่เป็นไร เพราะสุดท้ายร่างกายก็ต้องพึ่งตัวเอง

                    ก่อนกลับก็จะให้การบ้านผู้ป่วยไปทำที่บ้านด้วยเพื่อให้ได้ผลการรักษาต่อเนื่องและลดระยะเวลามาทำกายภาพบำบัดประกอบด้วยการยืดกล้ามเนื้อทั้งหมดที่ทำไปและ chin tuck exercise วันละ 100 ครั้ง (วันละแปลว่าภายใน 8 - 12 ชั่วโมงที่ผู้ป่วยตื่นนอน) แล้วที่สำคัญคือการสร้างนิสัยให้เคยชินกับตำแหน่งศีรษะอันใหม่ที่อยู่ในแนวเส้นศูนย์กลางร่างกาย

ภาพซ้าย: Poor posture ภาพขวา: Good posture
(ภาพจาก https://vancouverbackpain.com/anterior-head-carriage/)

ภาพซ้าย: Poor posture ภาพขวา: Good posture
(ภาพจาก https://th.wukihow.com/wiki/Relax-Your-Sternocleidomastoid)

                    ภาวะคอยื่นใช้ระยะเวลาในการรักษาที่แตกต่างกันออกไป บางรายที่สภาพดีๆหน่อยก็ใช้เวลา 1 - 2 ครั้ง แต่บางรายที่ต้นทุนร่างกายมาน้อยก็อาจจะใช้เวลาอย่างน้อยเป็นเดือนเลยก็มี ดังนั้นการป้องกันไม่ให้มีคอยื่นจะเป็นการช่วยถนอมกล้ามเนื้อ กระดูกและข้อต่อบริเวณคอได้เป็นอย่างดี

วิธีแก้ไหล่งุ้มในคลินิกกายภาพบำบัด

                    จากบทความที่แล้วที่เล่าถึงการกำเนิดของไหล่งุ้ม (อ่านย้อนหลังได้ใน https://rehabcompanion.blogspot.com/2022/03/rounded-shoulder.html ) ซึ่งสามารถสรุปได้กว้างๆ ว่าในด้านความแข็งแรงมีกล้ามเนื้อด้านหน้าที่แข็งแรงกว่ากล้ามเนื้อด้านหลังมากๆ บางรายหลังค่อม บางรายกล้ามเนื้อ rotator cuff ไม่มีแรง ในบทความนี้ผมจะพาไปเล่าประสบการณ์การแก้ไขไหล่งุ้มในแต่ละแบบที่ผมพบบ่อยๆ 

                    ผู้ป่วยที่มาหาที่คลินิกจะมาด้วยอาการที่แตกต่างกันเช่น ปวดไหล่ ปวดหน้าไหล่ ปวดหลังส่วนบน ปวดสะบัก ปวดคอ หรือปวดตึงหัวเป็นต้น เมื่อซักประวัติกันแล้วผมจะใช้การตรวจ posture เป็นขั้นตอนถัดไปเพื่อดูความไม่สมดุลของร่างกายแล้วตั้งสมมติฐานไว้ในใจ มันเป็นการดูด้วยตาเป็นหลักซึ่งต้องดูทั้งด้านหลัง ด้านข้างซ้ายและขวา รวมถึงด้านหน้า แล้วก็ใช้มือ ไม้บรรทัด และที่วัดมุมเทียบตำแหน่งของส่วนต่างๆของร่างกายว่าอยู่ในแนวดิ่งน้ำหนักหรือไม่ จากนั้นก็วัดมุมของสะบัก หัวกระดูกต้นแขน และหากจำเป็นก็วัดมุมข้อศอกไว้ด้วย ในการตรวจร่างกายขั้นตอนนี้จำเป็นต้องเห็นแนวกระดูกสันหลัง กระดูกสะบัก หัวไหล่ และขาของผู้ป่วย ในผู้ชายจะง่ายมากเพียงถอดเสื้อก็ตรวจขั้นตอนนี้ได้เลย แต่สำหรับผู้หญิงผมจะมีเสื้อคนไข้ให้แต่ต้องใส่กลับหน้ากลับหลัง โชคดีอย่างนึงที่คลินิกตั้งอยู่ใน Sports resort ทำให้ผู้ป่วยผู้หญิงจะใส่ Sports bar มาให้เลย

ภาพบน: ไหล่อยู่ในแนวดิ่งปกติ ภาพล่าง: ไหล่อยู่ข้างหน้าแนวดิ่ง
(ภาพจาก: Singla D., et al. Association Between Forward Head, Rounded Shoulders, and Increased Thoracic Kyphosis: A Review of the Literature. J Chiropr Med 2017;16:220-229)

                ตำแหน่งต่างๆของร่างกายพอจะบอกถึงความบกพร่องของเนื้อเยื่อว่าอ่อนแรงหรือหดสั้นได้คร่าวๆ แล้วผมก็ต้องทำการตรวจดูเนื้อเยื่อเหล่านั้นว่ามีการอ่อนแรงหรือหดสั้นหรือความแข็งแรงจริงมั้ยและอย่างไร นำข้อมูลการซักประวัติและตรวจร่างกายมาประมวลรวมกันโดยตั้งเป้าหมายว่าจะต้องนำเอาแนวของปลายหัวไหล่ (acromion) กลับมาอยู่ในแนวดิ่งน้ำหนักของร่างกายให้ได้

ภาพการวัดระยะห่างระหว่าง acromion และเตียงในการตรวจร่างกาย
(ภาพจาก Struyf F., et al. Clinical assessment of the scapular: a review of the literature. Br J Sports Med 2012;0:1–8. doi:10.1136/bjsports-2012-091059) 

                ลักษณะไหล่งุ้มที่ผมพบบ่อยๆในคลินิกมีอยู่ประมาณ 3 ลักษณะ ซึ่งผมจะเล่าลักษณะและแนวทางการแก้ไขไปทีละแบบ

                1. Scapular internal rotation: ลักษณะเด่นของตำแหน่งสะบักนี้คือเป็นการหมุนของกระดูกสะบักทำให้ขอบกระดูกสะบักด้านนอกเลื่อนไปข้างหน้าและขอบกระดูกด้านในกระดกนูนขึ้นมา ถึงแม้ว่าจะมองดูเหมือนกับ winging scapular แต่สาเหตุการเกิดก็แตกต่างกันเนื่องจาก winging scapular เกิดจากการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ serratus anterior ส่วน scapular internal rotation เกิดจากการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ middle trapezius และการหดสั้นของกล้ามเนื้อ pectoralis major 

ภาพ scapular internal rotation 
(ภาพจาก Kibler W., et al. Qualitative clinical evaluation of scapular dysfunction: a reliability study. J Shoulder Elbow Surg. Nov-Dec 2002;11(6):550-6.) 

                ตามหลักการแล้วผมเริ่มต้นแก้ปัญหาด้วยการนวดกล้ามเนื้อ pectoralis major ซึ่งหลายๆรายก็ทำท่าทางเจ็บตึงพอสมควรโดยเฉพาะบริเวณใกล้ๆรักแร้ ระยะเวลาในการนวดไม่สามารถกำหนดได้เพียงแต่รู้สึกว่าความตึงตัวของกล้ามเนื้อลดลงก็ขยับไปในขั้นตอนต่อไปคือการยืดกล้ามเนื้อ ในการทำกายภาพบำบัดครั้งแรกๆผมยังต้องควบคุมการยืดด้วยตัวเองก่อนด้วยการให้ผู้ป่วยขยับมาขอบๆเตียง กางแขน และผมก็ค่อยๆกดหัวไหล่และแขนลงไปหาพื้นพร้อมๆกับสังเกตความตึงและความเจ็บของผู้ป่วยไปด้วย การยืดกล้ามเนื้อเริ่มจากระยะทางสั้นๆก่อนแล้วค่อยเพิ่มระยะทางการยืดโดยแต่ละครั้งในการรักษาทำการยืดค้างไว้ 30 วินาที จำนวนอย่างน้อย 3 - 5 ครั้ง หรือจนตำแหน่งของสะบักเริ่มหมุนกลับไปตามทิศทางของตำแหน่งปกติ จากนั้นก็ต้องออกกำลังกายสร้างความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ middle trapezius เพื่อจะได้ประคองตำแหน่งของสะบักไว้ได้ด้วยการนอนคว่ำกางแขนเป็นไม้กางเขนแล้วยกแขนขึ้นลงเหมือนนกบิน มันมีชื่อว่า prone T exercise กระพือปีก 10 ครั้งต่อเซต จำนวน 3 เซต และท่า full shoulder external rotation ด้วยจำนวนที่เท่ากัน

ภาพการออกกำลังกาย Prone T exercise
(ภาพจาก https://freetomall.gq/)

ภาพการออกกำลังกายการหมุนไหล่ออกด้านนอกกับยางยืด
(ภาพจาก https://medium.com/)

                ขั้นตอนทั้งหมดผมใช้สำหรับการเจอผู้ป่วยครั้งแรกๆ เมื่อผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นแล้วก็ยังใช้หลักการนี้แต่จัดท่าอยู่ในท่านั่งและยืนได้ การยืดกล้ามเนื้อหน้าอกที่ผมนิยมใช้คือการยืดกับประตูที่มีชื่อว่า pectoralis doorway stretch

 

ภาพการยืดกล้ามเนื้อหน้าอก Doorway stretch
(ภาพจาก https://www.precisionmovement.coach/doorway-pec-stretch/)

                  2. Scapular anterior tilt: ลักษณะเด่นของตำแหน่งสะบักนี้คือเป็นการหมุนของกระดูกสะบักขอบบนคว่ำไปข้างหน้า ทำให้ขอบล่างกระดูกสะบักกระดกนูนขึ้น เกิดจากการหดสั้นของกล้ามเนื้อ pectoralis minor เป็นตัวเอกของประเด็นนี้และอาจจะมีกล้ามเนื้อ biceps brachii เข้ามาร่วมด้วยในบางราย

ภาพ scapular anterior tilt 
(ภาพจาก Kibler W., et al. Qualitative clinical evaluation of scapular dysfunction: a reliability study. J Shoulder Elbow Surg. Nov-Dec 2002;11(6):550-6.) 

                ตามหลักการแล้วผมเริ่มต้นแก้ปัญหาด้วยการนวดกล้ามเนื้อ pectoralis major ให้นุ่มลงเพื่อที่จะนวด pectoralis minor ได้ถนัด การนวดกล้ามเนื้อมัดนี้โดยเฉพาะตำแหน่งที่เป็นจุดเกาะตรง coracoid process รับรองได้ว่าไม่ได้หลับสบายในระหว่างการรักษาแน่นอน ระยะเวลาในการนวดไม่สามารถกำหนดได้เพียงแต่รู้สึกว่าความตึงตัวของกล้ามเนื้อลดลงก็ขยับไปในขั้นตอนต่อไปคือการยืดกล้ามเนื้อ ในการทำกายภาพบำบัดครั้งแรกๆผมยังต้องควบคุมการยืดด้วยตัวเองก่อนด้วยการให้ผู้ป่วยนอนหงาย ใช้มือข้างนึงกดหน้าอกไว้และมืออีกข้างนึงกดไหล่ให้ติดเตียง และในบางรายก็ต้องนวดและยืดกล้ามเนื้อ biceps brachii ด้วย ยืดโดยแต่ละครั้งในการรักษาทำการยืดค้างไว้ 30 วินาที จนตำแหน่งของสะบักเริ่มกระดกไปด้านหลังไปตามทิศทางของตำแหน่งปกติ จากนั้นก็ต้องออกกำลังกายสร้างความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ lower trapezius เพื่อจะได้ประคองตำแหน่งของสะบักไว้ได้ด้วยการนอนคว่ำยื่นแขนไปทางหัวเตียง แล้วยกแขนขึ้นลงเหมือน superman มันมีชื่อว่า prone I exercise (โพรน ไอ) 10 ครั้งต่อเซต จำนวน 3 เซต 

ภาพการออกกำลังกาย prone I exercise 
(ภาพจาก https://www.womenshealthmag.com/fitness/a20698273/floor-i-position-raise/)

                 ขั้นตอนเหล่านี้จะถูกใช้สำหรับการเจอผู้ป่วยครั้งแรกๆ เมื่อผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นแล้วก็ยังใช้หลักการนี้กับการออกแบบการออกกำลังกายที่หลากหลาย ในการยืดกล้ามเนื้อหน้าอกที่ผมนิยมใช้คือการยืดกับประตูที่มีชื่อว่า pectoralis doorway stretch เพียงแต่เปลี่ยนให้มุมของแขนยกสูงขึ้นกว่าการยืดของ scapular internal rotation            

                3. Humeral head anterior glide posture: ลักษณะเด่นของมันดูด้วยตาค่อนข้างยากเพราะว่าจะเห็นเป็นลักษณะไหล่งุ้มไปข้างหน้าซึ่งอาจจะมีหรืออาจจะไม่มีการอยู่ผิดตำแหน่งของกระดูกสะบักร่วมด้วยก็ได้ การตรวจร่างกายเพื่อยืนยันการไถลของหัวกระดูกต้นแขนไปด้านหน้าทำง่ายๆด้วยการใช้นิ้วจับไปที่ปลายหัวไหล่และหัวกระดูกเพื่อดูระยะการไถล ถ้าไถลไปมากกว่า 1/3 ของพื้นที่ผิวข้อก็ถือว่าผลเป็นบวก 

ภาพการตรวจร่างกาย Humeral head anterior glide posture
(ภาพจาก ภาพจาก https://b-reddy.org/the-rotator-cuff-is-not-a-muscle/)

                มันเกิดจากการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ rotator cuff มัดที่ทำหน้าที่หมุนข้อไหล่ออกด้านนอก ร่วมกับการตึงตัวหดสั้นของกล้ามเนื้อ pectoralis major, posterior deltoid, และเยื่อหุ้มข้อไหล่ด้านหลัง (posterior glienohumeral joint capsule) ซึ่งพวกมันจะดึงและดันให้หัวกระดูกต้นแขนไถลไปข้างหน้าตามลำดับ 

                ตามหลักการแล้วผมเริ่มต้นแก้ปัญหาด้วยการนวดกล้ามเนื้อ pectoralis major และ posterior deltoid เป็นตัวเลือกแรกและอาจจะต้องนวดกล้ามเนื้อ infraspinatus กับ teres minor ให้พวกมันมีความตื่นตัวขึ้นด้วย เมื่อกล้ามเนื้อเหล่านี้เริ่มนิ่มลงผมก็เริ่มเปลี่ยนเป็นการยืดโครงสร้างด้านหลังข้อไหล่ ที่นิยมที่สุดคือท่า sleeper stretch ซึ่งท่านี้ไม่ได้ให้หลับนะครับ ยังต้องตื่นตัวทำการยืด 30 วินาที 3 - 5 ครั้ง ส่วนท่าอื่นๆที่ยืดโครงสร้างข้อไหล่ด้านหลังก็ใช้ร่วมด้วยบ้าง จากนั้นก็เริ่มจัดการกับ posterior glienohumeral joint capsule ด้วยการนวดเข้าไปที่ตัวมันเลย ขั้นตอนนี้อาจจะเจ็บสักหน่อยแต่ใช้เวลาไม่นานแล้วเราก็จะเข้าสู่ขั้นตอนการขยับข้อต่อด้วยการดันให้หัวกระดูกไปด้านหลังซึ่งเป็นการยืดเยื่อหุ้มข้อไหล่และเป็นขั้นตอนที่ไม่เจ็บ

ภาพการยืดกล้ามเนื้อ Sleeper stretch
(ภาพจาก https://oahct.com/wp-content/uploads/2020/04/OAH-GIRD-EXERCISES.pdf)

                เมื่อกระดูกข้อไหล่เริ่มไถลย้อนกลับไปตำแหน่งปกติก็ขยับไปเป็นการออกกำลังกายกระตุ้นการทำงานของกล้ามเนื้อ infraspinatus กับ teres minor เคล็ดลับอย่างนึงที่ต้องระวังในกรณีนี้คือห้ามให้กล้ามเนื้อ posterior deltoid มาทำงานแทนกล้ามเนื้อ 2 มัดนี้ ในขณะออกกำลังกายกล้ามเนื้อทั้ง 2 มัดนี้จะต้องอยู่ภายใต้การควบคุมของผมด้วยวิธีการช่วยประคองและนำทางการเคลื่อนไหวให้กล้ามเนื้อ (active assisted exercise) คือผู้ป่วยออกแรงส่วนนึง ผมออกแรงส่วนนึงจนกว่ากล้ามเนื้อจะทำงานได้ค่อนข้างดีถึงจะปล่อยให้ผู้ป่วยทำเอง จำนวนครั้งที่ออกแรงก็เท่ากับ 2 ข้อ ที่กล่าวไว้ข้างต้น

ภาพจาก https://www.orthobethesda.com/blog/the-teres-minor/

ภาพจาก https://www.performancehealthacademy.com/

                ไหล่งุ้มทั้ง 3 ลักษณะที่กล่าวมานี้สามารถพบได้เดี่ยวๆหรือผสมผสานจาก 2 แบบ หรือ 3 แบบเลยก็ได้ แต่ผมไม่เคยเก็บสถิติเป็นของตัวเองว่าเจอประเภทไหนมากน้อยยังไง หากผู้ป่วยมีอาการเพียงลักษณะเดียวก็แก้ไขอย่างเดียว แต่ถ้าผู้ป่วยมีมากกว่า 1 แบบก็ต้องแก้ไขไปตามนั้นทั้งหมด

                มีลักษณะพิเศษเล่าแถมอีกแบบนึงคือกระดูกสะบักอยู่ในลักษณะที่เรียกว่า wining scapular และมี Humeral head anterior glide posture ร่วมด้วย ผู้ป่วยที่มาแบบนี้มักจะพบว่าไม่มีอาการหลังส่วนบนค่อมและกระดูกสะบักก็เหมือนจะไม่หมุนไปทางด้านหน้าแต่กลับนูนมาด้านหลังเกือบทั้งชิ้น แต่มองเห็นว่ามีไหล่งุ้ม การเกิด Humeral head anterior glide posture ก็เกิดจากสาเหตุที่พึ่งเล่าไปเมื่อกี้ ส่วน winging scapular เกิดจากการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ serratus anterior ถึงแม้ว่าเราจะเห็นว่าขอบของกระดูกสะบักจะปูดนูนขึ้นมาแต่เราก็จะไม่ใช้การรักษาแบบ scapular internal rotation เราจะใช้การกระตุ้นการทำงานของกล้ามเนื้อ serratus anterior คือการสไลด์กระดูกสะบักไปข้างหน้าและยังมีวิธีออกกำลังกายอีกมากมายหลายรูปแบบ บวกกับการจัดการ  Humeral head anterior glide posture ก็ใช้วิธีที่เล่าไปข้างต้นแล้ว

ภาพ Winging scapular
(ภาพจาก https://bangaloreshoulderinstitute.com/scapular-winging/)

ภาพการออกกำลังกายกล้ามเนื้อ serratus anterior
(ภาพจาก Spargoli G. PARTIAL ARTICULAR SUPRASPINATUS TENDON AVULSION (PASTA) LESION. CURRENT CONCEPTS IN REHABILITATION. The International Journal of Sports Physical Therapy. 11(3);June 2016: 462-481)  

                บทความนี้เล่าถึงการมุ่งเน้นไปที่ข้อไหล่เพียงอย่างเดียวแต่ในทางคลินิกแล้วเราอาจจะเจอปัจจัยอื่นๆที่เข้ามาเกี่ยวข้องที่ผมไม่ได้กล่าวถึงในบทความนี้ให้เกิดไหล่งุ้ม เพราะมันจะซับซ้อนและเล่ากันยาว สุดท้ายนี้ผู้อ่านที่มีไหล่งุ้มก็ลองดูแลตัวเองตามภาพประกอบดูที่บ้านก่อนประมาณ 2 - 3 สัปดาห์ ถ้าไหล่ยังไม่มีแนวโน้มที่จะกลับไปอยู่ในตำแหน่งปกติก็อยากจะแนะนำให้ไปพบนักกายภาพบำบัดครับ

                 

        

การกำเนิดไหล่งุ้ม (Rounded shoulder)

กายวิภาคศาสตร์และกลไกการเคลื่อนไหวของข้อไหล่

            ข้อไหล่เป็นข้อต่อที่มีการเคลื่อนไหวได้หลากหลายทิศทางและมีมุมการเคลื่อนไหวที่กว้าง การเคลื่อนไหวเหล่านี้ไม่ได้เกิดจากการทำงานของกล้ามเนื้อมัดเดียวและไม่ได้เกิดการจากเคลื่อนไหวที่ข้อต่อข้อเดียว ข้อไหล่ประกอบไปด้วยกระดูกสะบัก (scapulae), กระดูกต้นแขน (humerus), และกระดูกไหปลาร้า (clavicle หรือ collar bone) ซึ่งเรียกเต็มยศว่า shoulder complex เนื่องจากกระดูกเหล่านี้ยังไปเชื่อมเป็นข้อต่อกับกระดูกอื่นๆอีกได้แก่กระดูกซี่โครง (rib) และกระดูกกลางหน้าอก (manubrium) ทำให้เกิดข้อต่อหลายข้อที่เคลื่อนไหวต่อกันเป็นทอดๆเช่นการการเคลื่อนไหวของ สะบัก (Scapulothoracic) ข้อด้านนอกกระดูกไหปลาร้า (Acromio-clavicular joint) ข้อไหปลาร้าด้านใน (Sternoclavicular joint) และข้อต่อกระดูกต้นแขน (Glenohumeral joint) มีเพียง 2 ข้อต่อที่รับผิดชอบมุมการเคลื่อนไหวส่วนใหญ่จะเกิดที่ข้อ Scapulothoracic และ Glenohumeral joint 

ภาพส่วนประกอบข้อไหล่ด้านหน้า 
(ภาพจาก https://www.researchgate.net/figure/Anatomical-structure-of-human-shoulder-complex-see-online-version-for-colours_fig1_264437778)

ภาพส่วนประกอบข้อไหล่ด้านหลัง
(ภาพจาก https://www.lecturio.com/concepts/shoulder-complex/)

            การเคลื่อนไหวขอข้อต่อเหล่านี้อาศัยการทำงานของกล้ามเนื้ออีกหลายมัดและบางมัดก็มีผลทำให้มีอาการปวดบริเวณหลังส่วนบนและคอเนื่องจากมีการวางตัวไปเกาะบริเวณคอและฐานกระโหลก ในการวางตัวปกติของกระดูกสะบักขณะพักจะมีลักษณะตั้งตรงแนบไปกับกระดูกซี่โครงด้านหลังเองไปตามความโค้งของซี่โครงเล็กน้อยไม่เกิน 30 องศา ขอบด้านในกระดูกสะบักไม่กระดกปูดนูนขึ้นมา

กล้ามเนื้อด้านหน้าและหลังที่เกาะอยู่กับกระดูกสะบัก
(ภาพจาก https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0021929006003812)

            กระดูกสะบักมีลักษณะเป็น 3 เหลี่ยมประกอบไปด้วยขอบด้านบน ขอบด้านใน และขอบด้านนอก มันสามารถมีการเคลื่อนไหวได้หลากหลายรูปแบบโดยการทำงานของกล้ามเนื้อต่างๆ และยังมีการเคลื่อนไหวที่ผสมผสานกันได้มากกว่าทิศทางเดียว ได้แก่

            Scapular elevation เป็นลักษณะที่กระดูกสะบักไถลขึ้นไปหาศีรษะ ประกอบไปด้วยกล้ามเนื้อ upper trapezius, levator scapulae, rhomboid, และเส้นใยบางส่วนของ serratus anterior

            Scapular depression เคลื่อนไหวตรงกันข้ามกับ elevation คือกระดูกสะบักไถลลงไปหาสะโพก ประกอบไปด้วยกล้ามเนื้อ lower trapezius

ภาพการเคลื่อนไหวกระดูกสะบัก scapular elevation vs. depression
(ภาพจาก https://www.pinterest.com.au/alexandrelutun/scapulashoulder/)

            Scapular upward rotation เป็นการเคลื่อนไหวที่มีความสำคัญมากในการยกแขนและกางแขน มีลักษณะหมุนออกไปทางด้านนอกเกาะไปกับซี่โครง กล้ามเนื้อสำคัญในการเคลื่อนไหวนี้ประกอบด้วย กล้ามเนื้อ serratus anterior และ upper trapezius

            Scapular downward rotation เป็นการเคลื่อนไหวตรงข้ามกับ upward rotation เป็นการเคลื่อนที่กลับมาสู่จุดพัก แต่ถ้ามากเกินไปจะดูเหมือนกับไหล่ที่ลู่ลง ประกอบไปด้วยกล้ามเนื้อ lower trapezius, levator scapulae และ rhomboid

ภาพการเคลื่อนไหว upward rotation เมื่อยกแขนขึ้นและ downward rotation เมื่อเอาแขนลง
(ภาพจาก https://www.researchgate.net/figure/Lateral-upward-rotation-of-scapular-motion-during-90-8-anterior-flexion-of-the_fig1_280999234)

            Scapular protraction เป็นการเคลื่อนไหวที่สำคัญอีกอันนึงในการยกแขนไปข้างหน้า พื้นที่กระดูกสะบักทั้งหมดจะเข้าไปแนบชิดกับกระดูกซี่โครงและไถลไปกับซี่โครงไปทางด้านหน้า บางครั้งก็ถูกเรียกว่าเป็น scapular internal rotation แต่ส่วนตัวผมมองว่ามันไม่เหมือนกันเพราะการเคลื่อนไหวนี้ต้องใช้กล้ามเนื้อ serratus anterior และขอบด้านในไม่กระดกขึ้นมา

            Scapular retraction เป็นการเคลื่อนไหวที่ตรงข้ามกับ protraction พื้นที่กระดูกสะบักทั้งหมดจะถอยหลังห่างออกจากกระดูกซี่โครงไปทางด้านหลัง บางครั้งก็ถูกเรียกว่าเป็น scapular adduction แต่ส่วนตัวผมมองว่ามันไม่เหมือนกันเพราะการเคลื่อนไหวนี้ต้องใช้กล้ามเนื้อ rhomboid 

ภาพการเคลื่อนไหว scapular retraction vs. protraction
(ภาพจาก https://clinicalgate.com/upper-limb-3/)

            Scapular internal rotation บางครั้งก็ถูกเรียกว่าเป็น scapular protraction มีลักษณะลู่ไหลไปตามผนังซี่โครงไปด้านหน้า ขอบกระดูกสะบักด้านในกระดกนูนออกมา ทำให้เข้าลักษณะไหล่งุ้ม เกิดจากการหดสั้นของกล้ามเนื้อ pectoralis major จึงทำให้ผมมองว่ามันไม่ใช่ protraction บางครั้งก็ถูกเรียกว่าเป็น scapular protraction มีลักษณะลู่ไหลไปตามผนังซี่โครงไปด้านหน้า ขอบกระดูกสะบักด้านในกระดกนูนออกมา ทำให้เข้าลักษณะไหล่งุ้ม เกิดจากการหดสั้นของกล้ามเนื้อ pectoralis major จึงทำให้ผมมองว่ามันไม่ใช่ protraction 

            Scapular external rotation มีลักษณะการเคลื่อนไหวตรงข้ามกับ internal rotation คือขอบกระดูกสะบักด้านในไม่กระดกขึ้นมาและไม่ได้ลู่ไหลไปตามผนังซี่โครง ซึ่งดูเหมือนตำแหน่งกระดูกสะบักขณะพัก

ภาพการเคลื่อนไหว scapular rotation จากมุมมองด้านบน
(ภาพจาก https://www.slideshare.net/mrinaljoshi3/biomechanics-of-shoulder)

            Scapular abduction มีลักษณะมุมล่างของกระดูกสะบักชี้ออกไปทางด้านนอก ระยะห่างระหว่างขอบด้านในของกระดูกสะบักกับกระดูกสันหลังจะออกห่างกัน เกิดจากการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ rhomboid

            Scapular adduction มีลักษณะการเคลื่อนของกระดูกสะบักเข้าไปหากระดูกสันหลัง เห็นได้ว่าระยะห่างระหว่างขอบด้านในของกระดูกสะบักกับกระดูกสันหลังจะชิดเข้าหากัน เป็นการทำงานของกล้ามเนื้อ middle trapezius เป็นหลักและมีกล้ามเนื้อ rhomboid มาร่วมด้วย ผมมองว่ามันไม่เหมือนกับ retraction เพราะทิศทางการเคลื่อนไหวไปคนละทาง แต่กลับมองว่าเป็นทิศทางตรงกันข้ามกับ scapular internal rotation

            Scapular anterior tilt มีลักษณะขอบด้านบนของกระดูกสะบักคว่ำไปข้างหน้าทำให้เห็นว่ามุมล่างของกระดูกสะบักกระดกนูนขึ้นมา ทำให้เข้าลักษณะไหล่งุ้ม เกิดจากการหดสั้นของกล้ามเนื้อ pectoralis minor และ biceps brachii ร่วมกับการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ lower trapezius

            Scapular posterior tilt เป็นการเคลื่อนไหวตรงกันข้ามกับ anterior tilt มีลักษณะขอบด้านบนของกระดูกสะบักหงายไปข้างหลังแต่เกิดขึ้นแค่ระยะสั้นๆตอนยกแขนขึ้นเกือบสุดและมองด้วยตาเปล่าค่อนข้างไม่ชัด เป็นการทำงานของกล้ามเนื้อ lower trapezius

ภาพการกระดกของกระดูกสะบัก anterior tilt vs. posterior tilt เทียบกับ scapular elevation & depression
(ภาพจาก https://www.slideshare.net/mrinaljoshi3/biomechanics-of-shoulder)

            ส่วนการเคลื่อนไหวของกระดูกต้นแขนที่เป็นการเคลื่อนไหวที่เราคุ้นเคยในชีวิตประจำวันเช่นการยกแขนตากผ้า การกางแขน การเกาหลัง การล้วงกระเป๋าหลัง เป็นต้น แต่ยังมีการเคลื่อนไหวที่ยังซ่อนอยู่ในการเคลื่อนไหวในชีวิตประจำวันเหล่านี้ที่สังเกตด้วยตาไม่ง่ายนักเพราะเป็นการเคลื่อนไหวลักษณะไถลของหัวกระดูกกับข้อต่อร่วมกับการเคลื่อนไหวในชีวิตประจำวันเรานั่นเอง การเคลื่อนไหวเหล่านี้ได้แก่

                Humeral head anterior glide posture มีลักษณะที่หัวกระดูกต้นแขนไถลไปทางด้านหน้าไปอยู่ด้านหน้าของข้อไหล่ ระยะทางการไถลจะต้องมากกว่า 1/3 ของพื้นที่ผิวสัมผัสของข้อไหล่ เข้าลักษณะของไหล่งุ้ม เกิดจากการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ rotator cuff และการหดสั้นของกล้ามเนื้อ pectoralis major และ posterior deltoid

              Humeral head posterior glide มีทิศทางการไถลไปทางด้านหลังของข้อไหล่ซึ่งเป็นการเคลื่อนไหวที่สำคัญในการยกแขนไปข้างหน้า การกางแขน และการหมุนต้นแขนออกด้านนอก เป็นการทำงานของกล้ามเนื้อ rotator cuff

               Humeral head superior glide มีลักษณะที่หัวกระดูกต้นแขนไถลขึ้นไปทางศีรษะขณะยกแขนหรือกางแขน เกิดจากการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ rotator cuff

                Humeral head inferior glide มีทิศทางการไถงของหัวกระดูกต้นแขนตรงข้ามกับ superior ซึ่งเป็นการเคลื่อนไหวที่สำคัญในการยกแขนไปข้างหน้าและการกางแขน เป็นการทำงานของกล้ามเนื้อ rotator cuff

ภาพขวาแสดง Humeral head anterior glide posture (ภาพจาก https://b-reddy.org/the-rotator-cuff-is-not-a-muscle/)

                

ลักษณะของไหล่งุ้ม

            ไหล่งุ้ม (Rounded shoulder) คือลักษณะตำแหน่งของร่างกายที่มี acromion (ปลายนอกของกระดูกไหปลาร้า) ยื่นไปอยู่ข้างหน้าของแนวจุดศุนย์ถ่วงของร่างกายและ/หรือข้อไหล่ทั้งหมดยื่นไปข้างหน้าและ/หรือกระดูกสะบักลู่ลง (downward rotateion) และ/หรือกระดูกสะบักคว่ำไปข้างหน้า (anterior tilt) [Changes in rounded shoulder posture and forward head posture according to exercise methods]

            ลักษณะของไหล่งุ้มที่พบบ่อยมากในประสบการณ์การทำงานของผมอยู่ 3 ลักษณะได้แก่ Scapular internal rotation, Scapular anterior tilt, และ Humeral head anterior glide posture ส่วน Scapular downward rotation จะพบน้อยกว่าพอสมควร เราพบหลังส่วนบนค่อมร่วมด้วยแต่ไม่ใช่ทุกราย ผมพบผู้ป่วยไหล่งุ้มหลายคนที่มีลักษณะหลังส่วนบนปกติดีจนน่าจะไม่ต้องไปแก้ไขอะไร ไม่ว่าจะในผู้ป่วยที่เล่นกีฬาหรือไม่เล่นกีฬาก็สามารถพบไหล่งุ้มได้เพียงแต่สัดส่วนของปัจจัยที่ก่อให้เกิดมีความแตกต่างกันออกไป

ภาพไหล่งุ้ม
(ภาพจาก https://jackhanrahanfitness.com/3-ways-fix-rounded-shoulders/)

            ปัจจัยที่ทำให้เกิดไหล่งุ้ม มีหลายสาเหตุเช่น

            ลักษณะนิสัย: โดยส่วนตัวผมมองว่าเป็นปัจจัยที่แก้ไขไม่ง่ายนัก ไม่ว่าเราจะแก้ไขปรับปรุงความบกพร่องของไหล่งุ้มแล้วแต่ถ้าไม่สร้างนิสัยใหม่ให้ชินกับตำแหน่งร่างกายปกติก็จะทำให้กลับไปมีไหล่งุ้มได้อีกง่ายๆเลย

            ความเสื่อมของข้อและกระดูกสันหลัง: เช่นข้อเสื่อมหรือกระดูกบางจนทำให้กระดูกทรุดซึ่งพบมากในผู้สูงอายุ ปัจจัยนี้ทำให้กระดูกสันหลังส่วนบนโค้งค่อมมากขึ้น ทำให้กระดูกสะบักไหลไปตามส่วนโค้งของผนังซี่โครง ทางกายภาพบำบัดเราอาจจะช่วยปรับหลังค่อมได้เล็กน้อยโดยอาศัยกลไกการเคลื่อนไหวบางอย่างมาชดเชยแต่เราไม่สามารถแก้ไขโครงสร้างที่เสียหายได้ต้องไปปรึกษาแพทย์กระดูกสันหลังเพิ่มเติม         

            Daily living life style: หรือกิจวัตรประจำวันที่มีการก้มต่อเนื่องเป็นเวลานานเช่นการใช้โทรศัพท์มือถือ ลักษณะการใช้โทรศัพท์มือถือจะคล้ายๆการห่อตัวด้วยการก้มศีรษะ ห่อไหล ย่อตัวก้มลง เป็นต้น ซึ่งเป็นพฤติกรรมที่ปรับเปลี่ยนได้

ภาพการใช้โทรศัพท์มือถือ ภาพขวา:ไหล่งุ้มและหลังค่อม, ภาพซ้าย:หลังตรงและไหล่ตรง
(ภาพจาก https://jackhanrahanfitness.com/3-ways-fix-rounded-shoulders/)

            Working life stle: การทำงานเป็นส่วนนึงของกิจวัตรประจำวัน การทำงานบางอย่างสามารถปรับสถานที่ทำงานให้มีความเหมาะสมกับหลัก ergonomic ได้เช่นพนักงานบัญชีที่ต้องนั่งโต๊ะอยู่กับคอมพิวเตอร์และกองเอกสารวันละหลายๆชั่วโมง ซึ่งหากมีโต๊ะและเก้าอี้ที่เหมาะสมกับความสูงของพนักงาน คอมพิวเตอร์อยู่ในตำแหน่งที่สายตามองง่ายหัวไหล่ไม่ยก แสงสว่างในห้องทำงานมากพอดี ก็จะพอช่วยลดการก้มตัวไปได้บ้าง แต่ก็มีอาชีพบางอย่างที่ต้องห่องุ้มตัวทำงานเป็นประจำเช่นทันตแพทย์เป็นต้น

            การอ่อนแรงของกล้ามเนื้อสะบัก: กล้ามเนื้อ middle trapezius และกล้ามเนื้อ rhomboid เป็นตัวเอกในการควบคุมไม่ให้กระดูกสะบักเลื่อนไปข้างหน้ามากเกินไป เมื่อกล้ามเนื้อเหล่านี้ไม่สามารถทำงานได้ตามปกติก็จะทำให้กระดูกสะบักเลื่อนไปด้านหน้า สาเหตุการอ่อนแรงอาทิเช่นการบาดเจ็บกล้ามเนื้อหรือเส้นประสาทบริเวณคอหรือสะบัก การถูกยืดเป็นเวลานานจากภาวะไหล่งุ้ม การใช้กล้ามเนื้อไหล่มากเกินกำลังเช่นกีฬาเทนนิส เป็นต้น กล้ามเนื้อเหล่านี้เมื่อเกิดการอ่อนแรงมีให้ความรู้สึกตึง เมื่อผมทำการนวดให้ผู้ป่วยก็จะทำให้รู้สึกสบายขึ้นแต่ไม่หายต้องการการนวดต่ออีก เมื่อเปลี่ยนมาเป็นการออกกำลังกายเพิ่มความแข็งแรงแล้วก็ทำให้อาการปวดหายไปได้มากกว่าการนวดเพียงอย่างเดียว

ภาพจาก https://wellbeinghealth.com.au/2018/11/21/is-shoulder-pain-related-to-upper-back-posture/

            การอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ rotator cuff: การอ่อนแรงของกล้ามเนื้อที่มีหน้าที่หมุนแขนออกทางด้านนอก (external rotation) ประกอบไปด้วยกล้ามเนื้อ infraspinatus และกล้ามเนื้อ teres minor ซึ่งเป็นกล้ามเนื้อ 2 จาก 4 มัด ของ rotator cuff สาเหตุเกิดก็เหมือนกับการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อสะบัก นอกจากนี้การไม่ออกกำลังกายกล้ามเนื้อ rotator cuff บ้างเลยก็เป็นสาเหตุทำให้เกิดการอ่อนแรงได้เช่นกัน เมื่อเกิดการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อทั้ง 2 มัดนี้จะทำให้กล้ามเนื้อ deltoid ทำงานเพิ่มขึ้น หากกล้ามเนื้อ deltoid ด้านหลังจนเกิดการล็อคตัวเพื่อความสะดวกของตัวมันในการมาช่วยกล้ามเนื้อ 2 มัดนี้ จะส่งผลให้หัวกระดูกต้นแขนไถลไปข้างหน้าที่เรียกว่า
Humeral head anterior glide posture

ภาพจาก https://www.bodyharmonics.com/rotator-cuff-muscles-and-dysfunction/

            การอ่อนแรงของกล้ามเนื้อสันหลัง: กล้ามเนื้อสันหลังมีหน้าที่ยกกระดูกสันหลังให้ตั้งตรง หากกล้ามเนื้อนี้ไม่มีแรงแล้วจะทำให้กระดูกสันหลังโค้งลงมาตามแรงโน้มถ่วงโลกได้ เมื่อหลังโค้งแล้วจะทำให้กระดูกสะบักไหลไปข้างหน้าตามแรงโน้มถ่วงและทิศทางของกระดูกสันหลัง ส่วนใหญ่เราพบในผู้สูงอายุแต่ในคนที่ยังไม่สูงวัยก็พอจะเจอได้บ้าง จากประสลการณ์ทางคลินิกของผมจะเจอการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อนี้หลังจากที่เกิดหลังค่อมไปแล้ว ในรายที่ข้อต่อกระดูกยังไม่เกาะตัวแข็งไปแล้วก็พอที่จะใช้การขยับข้อต่อและออกกำลังกายเพิ่มความแข็งแรงได้ แต่ถ้าข้อต่อแข็งไปแล้วโดยเฉพาะผู้สูงอายุก็ต้องหาทางประคับประคองกันไปจะไปดัดมากก็ต้องระวังกระดูกหัก

ภาพจาก https://westsubpainrelief.com/low-back-pain-paraspinals/

            การหดสั้นหรือแข็งแรงเกินไปของกล้ามเนื้อด้านหน้า: กล้ามเนื้อเหล่านี้ได้แก่กล้ามเนื้อหน้าอก pectoralis major และ pectoralis minor และขอแอบรวมกล้ามเนื้อ subscapularis ซึ่งเป็นหนึ่งในสมาชิกของ rotator cuff เข้ามาด้วย กล้ามเนื้อหน้าอกทั้ง 2 มัดมีการทำงานทำดึงให้สะบักไหลมาข้างหน้าและห่อเข้าหาลำตัวร่วมกับทำให้กระดูกต้นแขนหมุนเข้าด้านใน ส่วนกล้ามเนื้อ subscapularis มีหน้าที่หมุนแขนเข้าด้านในซึ่งมีโอกาสที่กล้ามเนื้อ lattisimus dorsi จะเข้ามาแจมด้วยไม่น้อย ลักษณะท่าทางแบบนี้เราพบได้ในกลุ่มคนเล่นกล้ามที่ในยุคนึงสมัยนึงเรียกว่า "ก้ามปู" เพราะออกกำลังกายกล้ามเนื้อด้านหน้าเป็นส่วนมากจนทำให้ความแข็งแรงด้านหลังสู้ไม่ได้แล้วเสียความสมดุลไปในที่สุด

ภาพจาก https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545241/figure/article-32427.image.f1/

            การบาดเจ็บของกล้ามเนื้อหรือเส้นประสาทบริเวณคอหรือสะบัก: การบาดเจ็บของกล้ามเนื้อหรือเส้นประสาททำให้การทำงานของกล้ามเนื้อบกพร่องไป ส่งผลให้กระดูกสะบักและกระดูกแขนถูกแรงโน้มถ่วงดึงลง 

            ไหล่ติด: การตึงตัวของเยื่อหุ้มข้อไหล่ (shoulder capsule) ซึ่งอาจจะเกิดจาก frozen shoulder หรืออาจจะตึงจากภาวะแทรกซ้อนบางอย่างก็ได้ เมื่อเกิดไหล่ติดก็มักจะทำให้กล้ามเนื้อ rotator cuff มีพละกำลังลดลง ร่วมกับเมื่อหัวไหล่เจ็บหรือตึง ร่างกายมักจะตอบสนองด้วยการหนีบแขน ลองหนีบแขนกันดูนะครับแล้วจะพบว่าไหล่มันแอบงุ้มมาด้านหน้า

            เหล่านี้เป็นสาเหตุส่วนมากที่พบได้ซึ่งอาจจะมีบางสาเหตุที่ไม่ได้หยิบยกมา ถ้าอ่านแล้วเหมือนผมเขียนวนก็ชวนให้คิดเป็นแบบนั้นได้ การเกิดไหล้งุ้มสามารถเกิดจากปัจจัยเดียวหรือเป็นการผสมผสานกันจากหลายๆปัจจัยก็ได้ ปัจจัยแต่ละข้อก็มีความเชื่อมโยงกัน กล้ามเนื้อที่มีบทบาทสำคัญและถูกกล่าวถึงบ่อยๆในภาวะไหล่งุ้มได้แก่ pectoralis major, pectoralis minor, middle trapezius, และ rhomboid ดังนั้นปัจจัยเหล่านี้จะเป็นข้อมูลสำคัญสำหรับใช้ในการรักษาทางกายภาพบำบัดและการดูแลตัวเองของผู้ป่วยที่บ้านด้วย

                   

            

 

คอยื่นอย่างเดียว ไหล่งุ้มอย่างเดียวเรียก Upper cross syndrome หรือไม่

"ลักษณะคอยื่น (forward head posture), ไหล่งุ้ม (rounded shoulder), และหลังค่อม (thoracic kyphosis) สามารถเกิดขึ้นได้ร่วมกันหรืออาจจะไม่ร่วมกันเลยก็ได้"

                Posture หรือลักษณะท่าทางคือตำแหน่งของร่างกาย มันเป็นสิ่งที่นักกายภาพบำบัดต้องใช้ในการตรวจร่างกายและการรักษาทางกายภาพบำบัดบางอย่างเป็นมาตราฐานขั้นตอนการปฏิบัติงาน ซึ่งตำแหน่งของร่างกายปกติ (ideal posture) ได้ถูกระบุลักษณะไว้และถ้าตำแหน่งของร่างกายไม่ได้อยู่ในตำแหน่งปกติจะถูกเรียกว่าลักษณะท่าทางที่ไม่ดีหรือ Poor posture

ภาพซ้าย: Poor posture และภาพขวา: ideal posture
(ภาพจาก อัญชลี คงสมชม, วัชระ สุดาชม, 2018)

                เมื่อกล่าวถึง ideal posture ของร่างกายส่วนบนจะอยู่ในตำแหน่งตามเส้นตรงสมมุติที่ดิ่งตั้งฉากกับพื้นโลก ในเส้นตรงนั้นจะมีรูหูและจุดศูนย์กลางข้อไหล่อยู่ด้วยกันโดยที่กระดูกสันหลังโค้งเล็กน้อยบวกกับกระดูกสะบักไม่ได้หุบมาด้านหน้า ส่วนลักษณะท่าทางที่ไม่ดี (poor posture) ของหลังส่วนบนมักจะมีลักษณะเฉพาะประกอบไปด้วยหัวยื่นไปข้างหน้า (forward head posture) คอแอ่นเพิ่มขึ้น (increased cervical lordosis) หลังส่วนบนค่อม (thoracic kyphosis) ไหล่ยกและยื่นไปข้างหน้า (shoulder elevation & protraction) และกระดูกสะบักมีการหมุนหรือกางออกร่วมกับภาวะ wining of scapulae ซึ่งถูกเรียกว่า upper cross syndrome ลักษณะดังกล่าวทำให้มีกล้ามเนื้อที่หดสั้นและกล้ามเนื้อที่ถูกยืดยาวออกจนทำให้มีความแข็งแรงลดลง และทำให้เกิดความผิดปกติต่างๆได้เช่น โรคปวดกล้ามเนื้อและพังผืด (Myofascial pain) มีจุดกดเจ็บบริเวณกล้ามเนื้อที่หดสั้นและยังพบอาการปวดแผ่ร้าวไปยังบริเวณอื่นๆ ได้แก่ คอ ไหล่ รอบๆ ทรวงอก แขน มือร่วมด้วย ปวดคอ (Neck pain) ปวดไหล่ (Rotator Cuff Injury) การกดทับของเส้นประสาท (nerve compression) ปวดศีรษะแบบ Tension Headaches ปวดศีรษะแบบ Cervicogenic Headaches และความจุปอดลดลง (reduced lung capacity)

                Deepika Singla ได้สรุปงานวิจัยของเขาออกมาว่าลักษณะคอยื่น (forward head posture), ไหล่งุ้ม (rounded shoulder), และหลังส่วนบนค่อม (thoracic kyphosis) สามารถเกิดขึ้นได้ร่วมกันหรืออาจจะไม่ร่วมกันเลยก็ได้ จากเป้าหมายการวิจัยของเขาคือการทบทวนงานวิจัยต่างๆเพื่อศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างคอยื่น ไหล่งุ้ม และหลังส่วนบนค่อม วิธีที่เขาทำงานวิจัยคือการค้นหางานวิจัยที่เป็นภาษาอังกฤษฉบับเต็มตามแหล่งตีพิมพ์ online ต่างๆเช่น PubMed, ERIC, และ Cochrane databases ที่วิจัยความสัมพันธ์ระหว่างคอยื่น ไหล่งุ้ม และหลังส่วนบนค่อมที่เผยแพร่ในเดือนธันวาคมปี 2016 ทีมงานของเขาสามารถค้นหางานวิจัยออกมาได้ถึง 6,840 ชิ้น สุดท้ายเมื่ออ่านและวิเคราะห์แล้วนำมาใช้ได้ 19 ชิ้น 

                เมื่อนำมาเทียบกับประสบการณ์การทำงานของผมพบว่าเราพบคนที่มีลักษณะ upper cross syndrome จำนวนไม่น้อยซึ่งมีลักษณะเด่นคือหลังส่วนบนค่อมและคอยื่น ผมยังไม่เคยเห็นคนที่มีหลังส่วนบนค่อมโดยที่ไม่มีคอยื่นเลย หลายครั้งก็พบคนที่ไม่มีหลังส่วนบนค่อมแต่มีคอยื่นและไหล่งุ้ม หลายครั้งก็พบแค่ไหล่งุ้มเพียงอย่างเดียว หลายครั้งก็พบคอยื่นเพียงอย่างเดียว 

ภาพลักษณะ Upper cross syndrome
(ภาพจาก อัญชลี คงสมชม, วัชระ สุดาชม, 2018)

                ในการรักษาทางกายภาพบำบัดของผมก็รักษาตามความผิดเพี้ยนของตำแหน่งร่างกาย หากเพี้ยนแค่ที่คอก็แก้ไขที่คอ หากเพี้ยนแต่ที่ไหล่งุ้มก็แก้ไขที่ไหล่ แต่หากเพี้ยนครบชุดใหญ่เลยก็ต้องแก้ไขกันยาวหน่อยเพราะร่างกายคนเรามีการเชื่อมโยงกันด้วยข้อต่อ กล้ามเนื้อ และพังผืด 

                ในกรณีที่คอยื่นเพียงอย่างเดียว ผมจะทำการยืดกล้ามเนื้อคอทั้งด้านหน้าและด้านหลัง ส่วนด้านข้างอาจจะไม่มีการหดสั้นของกล้ามเนื้อก็ได้แต่ถ้ามีก็ดูแลกันไป หากอิงตามตำราแล้วส่วนมากจะแนะนำให้ยืดกล้ามเนื้อฐานกะโหลกและออกกำลังกล้ามเนื้อคอมัดลึกด้านหน้า แต่จากประสบการณ์ทางคลินิกของผมเองกลับพบว่ากล้ามเนื้อคอด้านหน้าบางจุดบางเส้นใยก็เกิดการหดสั้นและต้องการการยืดด้วย ส่วนการออกกำลังกายกล้ามเนื้อคอที่เป็น gold standard ก็ยังปฏิบัติเหมือนเดิม การออกกำลังกายเพื่อแก้ไขคอยื่นนี้มีชื่อเรียกว่า chin tuck หรือ chin in มันคือการ slide คางไปด้านหลังหรืออาจจะเรียกขำๆว่าเบ่งเหนียงซึ่งไม่ใช่การก้มหน้า ผมมักจะแนะนำให้ผู้ป่วยปฏิบัติ 10 ครั้ง ทุกๆชั่วโมง แต่ก็อาจจะมีลืมบ้างเล็กน้อยเพราะสาเหตุนึงของการเกิด poor posture คือความเคยชินในการให้คออยู่ในตำแหน่งที่ผิดเพี้ยน ดังนั้นจะต้องฝึกให้เกิดความเคยชินใหม่ให้คออยู่ในตำแหน่งปกติ

Chin tuck exercise
(ภาพจาก https://musculoskeletalkey.com/structure-and-function-of-the-vertebral-column/)

                ในกรณีที่ไหล่งุ้มเพียงอย่างเดียว (ของยังไม่เล่าถึงกระดูกสะบักนะครับ) ผมก็อิงตามตำราเลย โดยหลักการแล้วจะต้องทำการยืดกล้ามเนื้อหน้าอกและออกกำลังกายกล้ามเนื้อระหว่างสะบักที่มีชื่อว่า middle trapezius ผมมักจะแนะนำให้ผู้ป่วยยืดกล้ามเนื้อหน้าอกกับวงกบประตูที่มีชื่อท่าว่า Doorway pectoral stretching มันเป็นการวางแขนไว้กับวงกบประตูแล้วค่อยๆเดินไปข้างหน้าทีละนิ้วจนกระทั่งรู้สึกตึงกล้ามเนื้อหน้าอกแล้วหยุดอยู่ตรงนั้น 30 วินาที เมื่อครบเวลาแล้วให้เดินถอยหลังมาตั้งหลักใหม่ซึ่งถ้ากล้ามเนื้อหดสั้นไม่มากก็ยืดวันละ 3 - 5 ครั้ง แต่ถ้ากล้ามเนื้อหดสั้นมากก็ต้องยืดจำนวนมากขึ้น ส่วนการออกกำลังกล้ามเนื้อ middle trapezius ก็มักจะใช้ท่าที่มีชื่อว่า shoulder prone T - exercise ในท่านอนคว่ำ จำนวน 10 ครั้งต่อเซต ทำซ้ำ 3 - 5 เซต

ภาพ Doorway pectoral stretching
(ภาพจาก https://www.precisionmovement.coach/doorway-pec-stretch/)

shoulder prone T - exercise
(ภาพจาก http://seattlepediatricsportsmedicine.com)

                ส่วนกรณีที่มีความผิดเพี้ยนหลายอย่างรวมกันขอยกยอดไปเป็นบทความในอนาคตนะครับ เพราะว่ามันมีความซับซ้อนต้องเล่ากันยาว

ปัจจัยสำคัญอันนึงที่เกิด poor posture คือความเคยชินในตำแหน่งร่างกายที่ผิดเพี้ยน โดยส่วนมากเราจะนึกภาพถึงกลุ่ม office syndrome หรือ text syndrome ผมมีความเห็นสอดคล้องกับ Deepika Singla ที่สรุปงานวิจัยของเขาออกมาว่าลักษณะคอยื่น (forward head posture), ไหล่งุ้ม (rounded shoulder), และหลังค่อม (thoracic kyphosis) สามารถเกิดขึ้นได้ร่วมกันหรืออาจจะไม่ร่วมกันเลยก็ได้ดังนั้นการรักษาทางกายภาพบำบัดกับผมจะมีการรักษาทั้งภาพรวมหรือภาพเฉพาะจุดก็ได้ และรวมถึงต้องเปลี่ยนลักษณะความเคยชินให้ได้ด้วย สุดท้ายนี้การมี poor posture เพียงอย่างเดียวไม่ถือว่าเป็น upper cross syndrome

ภาพการฝึกนั่งและฝึกยืนแบบ ideal posture ที่ต้องฝึกให้เคยชิน
(ภาพจาก อัญชลี คงสมชม, วัชระ สุดาชม, 2018)

เอกสารอ้างอิง

Singla D., et al. Association Between Forward Head, Rounded Shoulders, and Increased Thoracic                 Kyphosis: A Review of the Literature. J Chiropr Med 2017;16:220-229

อัญชลี คงสมชม, วัชระ สุดาชม. หลังค่อม ไหล่ห่อภัยสุขภาพร้ายใกล้ตัว. Siriraj Med Bull 2018;11(2):125-133.